Assurance santé LAMal

Assurance santé de base LAMal

Assurance LAMal: les obligations des souscripteursl

Les souscripteurs doivent contribuer à leurs dépenses médicales. En effet, ils devront s’acquitter d’une franchise annuelle et d’une quote-part. Ainsi, tant que la valeur de la franchise sélectionnée n’a pas été atteinte, c’est le souscripteur qui se chargera de payer ses dépenses médicales. Par la suite, il devra s’acquitter de 10 % des dépenses qui dépassent la franchise avec la quote-part. Cette contribution est toutefois plafonnée à 700 CHF par an pour les adultes et 350 CHF pour les enfants. Et elle n’est pas à considérer pour la maternité.

Les offres de couvertures de la mutuelle santé de base

La définition des offres de prestations de la mutuelle santé de base a été élaborée par la loi sur la LAMal. De ce fait, peu importe à quelle mutuelle vous avez souscrit, elles seront toutes semblables.

1. La couverture de base de la mutuelle santé LAMal

Admission dans une institution médicale de votre circonscription dans une chambre commune

Toutefois, en cas d’urgence où la nécessité de réaliser des interventions qui ne peuvent être effectuées dans l’institution médicale de la circonscription du souscripteur. Les dépenses pour sa prise en charge seront tout de même couvertes par la mutuelle santé de base de sa circonscription. Vous devrez tout de même apporter une contribution de 15 CHF par jour pour votre séjour à l’hôpital.

Notre recommandation : si vous avez besoin d’intimité ou plus de sérénité pour vos soins, vous pouvez contracter une mutuelle santé annexe. Celle-ci vous permettra d’opter pour une chambre privée ou une chambre avec deux lits.

Les soins variables à l’hôpital

Il s’agit des soins réalisés en clinique psychiatrique ou les visites en ophtalmologie. Le souscripteur est dans l’obligation de passer du temps dans les institutions médicales sans y dormir.

Les nursages variés réalisés à votre domicile ou dans une institution de santé médicale par des praticiens spécialistes

Pour ce type de soin, les souscripteurs ont la possibilité de sélectionner le spécialiste qui prendra soin d’eux. Toutefois ceux qui ont opté pour la mutuelle santé alternante ne peuvent pas bénéficier de ce privilège.

Les autres couvertures

La mutuelle santé de base couvre également certaines pratiques. Tel est le cas des traitements et les soins que les assurés doivent recevoir d’après une ordonnance médicale. Il peut s’agir d’une psychothérapie médicale, d’une consultation diététique ou encore les nursages par des infirmiers.

En ce qui concerne les soins et les traitements prodigués hors de la Suisse, ils ne sont couverts par la LAMal que s’ils ont été reçus pour une urgence ou un accident. La participation de la mutuelle pour les dépenses de transport se limite d’ailleurs à un apport maximum de 50 % la facture.

La couverture des analyses médicales ainsi que des appareillages n’est pas non plus automatique. Il est recommandé de consulter la liste des examens et des appareillages assurés par la mutuelle pour que tout soit bien pris en charge.

Et pour les soins dentaires, la mutuelle ne participe que pour les soins et les traitements des maladies importantes et inévitables liées à la mastication.

2. Les couvertures en cas de maternité

La mutuelle santé de base couvre les dépenses liées à 7 examens habituels durant et après la grossesse d’une femme. Cette prise en charge a d’ailleurs été bien divisée pour que tous les besoins de la femme soient couverts. La mutuelle participe d’ailleurs aux frais de la préparation à l’accouchement avec un apport de 150 CHF pour des séances proposées par une sage-femme. Toutefois, le séjour à l’institution médicale après l’accouchement se fera dans une chambre commune. L’accouchement devra d’ailleurs se faire dans un hôpital de votre circonscription ou dans votre maison.

La garantie de base Lamal

Avec l’assurance de base santé, tous les citoyens de Suisse peuvent bénéficier les nursages et les traitements thérapeutiques dont ils peuvent avoir besoin.

C’est d’ailleurs une garantie indispensable à laquelle tout le monde doit souscrire. Tous les services et les prestations de cette assurance sont les mêmes pour chaque individu.

C’est avec cette assurance santé que sont pris en charge les divers soins que vous avez reçus dans un établissement de santé ou auprès de votre médecin de famille. Ainsi que les frais d’hospitalisation dans les sections collectives de la clinique de votre circonscription.

Quelle assurance souscrire ?

Tout le monde est dans son droit de choisir à quelle assurance souscrire pour obtenir les garanties de base de santé LAmal. Les entreprises de prévoyances santé ne peuvent d’ailleurs pas refuser l’adhésion d’un individu à la liste de ses assurés. De même, elles ne peuvent pas limiter les services qu’elles vont fournir aux assurés.

Les fondements des prestations des assurances santé de Suisse et les lois qui les régissent ont d’ailleurs été élaborées par la Loi fédérale sur l’assurance maladie ou LAmal. Les services offerts par les différentes sociétés d’assurance doivent donc être les mêmes. Mais le tarif appliqué varie en fonction de l’entité.

Quelles sont les prestations prises en charge par la garantie LAmal ?

Avec la garantie essentielle LAmal, toutes les dépenses relatives à la maternité ou à la maladie des citoyens Suisses sont prises en charge. De même que les dépenses liées à un accident dans le cas où l’individu ne dispose pas d’une assurance pour les incidents. Généralement, la garantie prend effet dans la circonscription de votre lieu d’habitation. Mais il existe des exceptions à la règle.

Certaines prestations reçues en dehors de la Suisse peuvent également être prises en charge par la assurance. Mais uniquement s’il est impossible pour la personne de revenir en Suisse pour recevoir les soins. La Suisse a en effet conclu une convention bilatérale avec l’Union européenne, permettant aux citoyens Suisse de bénéficier des garanties essentielles du pays où qu’ils soient.

Quel est le prix à payer pour une garantie de base LAmal ?

Votre lieu d’habitation influence l’adjonction de votre garantie de base. Les citoyens majeurs doivent d’ailleurs payer la même somme auprès d’une même assurance.

Les suppléments pour les mineurs jusqu’à leurs 18 ans ont été diminués. Certaines assurances accordent également des abaissements au niveau des suppléments pour les jeunes encore en formation et qui n’ont pas plus de 25 ans.

La subvention se divise donc en 3 sections :

Enfants jusqu’à 18 ans,
Jeunes jusqu’à 25 ans
Adultes de 26 ans et plus

Quelle est la limite de la participation des assurés à la garantie santé LAmal ?

Les souscripteurs à la garantie santé LAmal doivent s’acquitter d’une partie des frais de nursage et de traitements, la franchise. Il existe tout de même une exception comme la maternité et quelques services préservatifs.

Cette participation des souscripteurs se fait par le paiement de :

La franchise ordinaire. C’est une somme de 300 Fr minimum prélevée chaque année sur les prestations. Cette franchise n’est pas prélevée pour les mineurs. Si les souscripteurs désirent obtenir une réduction de certaines primes, ils peuvent opter pour une franchise plus chère.
La quote-part. Le souscripteur doit s’acquitter d’un montant de 10 % si les dépenses engagées excèdent le montant de la franchise. Cette quote-part est limitée à 700 Fr par année pour les adultes et à 350 Fr pour les mineurs.

Les individus qui vivent seuls et qui ont besoin de passer du temps à la clinique quant à eux devront payer 10 Fr par jour pour leur séjour.

Toutefois, il est important de savoir que la participation des assurés est bien limitée selon un barème fixé.

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