Assurance LAA complémentaire : combler les limites de l'accident

L'assurance LAA complémentaire s'adresse à celles et ceux dont l'assurance accidents obligatoire ne suffit pas : un salaire élevé, le souhait d'être hospitalisé en division privée ou semi-privée, ou la volonté de mieux se protéger contre les séquelles durables d'un accident. La LAA pose un socle solide, mais elle est volontairement plafonnée. Ce guide explique ce que ce socle verse, ce qu'il laisse de côté, ce que la couverture complémentaire peut ajouter, et comment l'articuler avec le reste de la prévoyance d'un cadre, d'un dirigeant ou d'un employeur.

LAA et LAA complémentaire : deux étages, deux logiques

Il faut d'abord distinguer ce qui relève de la loi de ce qui relève du contrat. La LAA (loi fédérale sur l'assurance-accidents) est obligatoire pour les salariés : c'est l'employeur qui doit les assurer, auprès de la Suva ou d'un autre assureur autorisé. Ses prestations, ses plafonds et ses conditions sont fixés par la loi et son ordonnance. Aucun assureur ne peut y déroger à la baisse.

La LAA complémentaire, elle, est facultative. Elle relève de la LCA (loi sur le contrat d'assurance) : son contenu dépend des conditions générales de l'assureur et de la police signée. Elle ne remplace rien ; elle intervient en plus, sur des points que la loi ne couvre pas ou couvre partiellement. Deux employeurs voisins peuvent donc offrir à leur personnel des protections très différentes, alors que l'assurance de base est strictement la même.

Pour une vue d'ensemble de l'obligation côté employeur, consultez d'abord la LAA de l'employeur ; ce guide-ci part de l'étape suivante : que faire de ce que la LAA ne verse pas.

Ce que la LAA verse, et où elle s'arrête

Pour comprendre le rôle d'une couverture complémentaire, il faut avoir en tête les prestations de base.

Les soins. L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions causées par l'accident : traitement ambulatoire, médicaments et analyses ordonnés, traitement et séjour en division commune d'un hôpital, cures complémentaires et cures de bain prescrites, moyens et appareils servant à la guérison (art. 10 al. 1 LAA). Le mot important est « division commune » : la loi ne garantit pas davantage.

L'indemnité journalière. Une personne totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d'un accident a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1). Le droit naît le troisième jour qui suit celui de l'accident ; il s'éteint dès que la pleine capacité de travail est retrouvée, dès qu'une rente est versée ou au décès (art. 16 al. 2). En cas d'incapacité totale, elle correspond à 80 % du gain assuré ; en cas d'incapacité partielle, elle est réduite en conséquence (art. 17 al. 1).

L'indemnité pour atteinte à l'intégrité. Quand l'accident laisse une atteinte importante et durable à l'intégrité physique, mentale ou psychique, la personne a droit à une indemnité équitable (art. 24 al. 1). Elle prend la forme d'un capital, ne peut pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré et est échelonnée selon la gravité de l'atteinte (art. 25 al. 1).

L'allocation pour impotent. En cas d'impotence, un montant mensuel est versé ; il atteint au moins le double et au plus le sextuple du gain journalier assuré maximum, selon le degré d'impotence (art. 26 al. 1 et art. 27 LAA).

Tout ceci reste borné par un même élément : le gain assuré.

Le gain maximum assuré : la lacune la plus fréquente

C'est le point central de la LAA complémentaire. Pour les indemnités journalières, le gain assuré est le dernier salaire reçu avant l'accident ; pour les rentes, c'est le salaire gagné durant l'année qui a précédé l'accident (art. 15 al. 2). Mais ce salaire n'est pris en compte que jusqu'à un plafond.

Ce plafond n'est pas écrit en francs dans la loi : le Conseil fédéral le fixe en veillant à ce que, en règle générale, au moins 92 %, mais pas plus de 96 % des travailleurs assurés soient couverts pour leur gain intégral (art. 15 al. 3). Autrement dit, le système est taillé pour que la très grande majorité des salariés soient entièrement couverts. Reste une minorité, dont la rémunération dépasse le plafond, et pour qui la part excédentaire n'est pas assurée.

Concrètement, pour un salaire supérieur au plafond :

• l'indemnité journalière de 80 % se calcule sur le salaire plafonné, pas sur le salaire réel ;
• la rente d'invalidité LAA se calcule sur la même base plafonnée ;
• la rente de survivants suit la même logique ;
• l'indemnité pour atteinte à l'intégrité reste, elle aussi, bornée par le gain annuel maximum assuré.

Le montant exact du plafond est publié par les autorités et peut évoluer ; il faut donc le vérifier pour l'année en cours plutôt que de se fier à un chiffre entendu il y a quelques années.

Un cas particulier : plusieurs employeurs

Quand une personne travaille pour plusieurs employeurs, le salaire est pris en compte dans chaque rapport de travail jusqu'à concurrence du montant maximum du gain assuré ; si la somme le dépasse, il est réparti au prorata des revenus (art. 115 al. 1 OLAA). Un administrateur ou un consultant qui cumule plusieurs mandats salariés peut donc se retrouver au-dessus du plafond sans s'en rendre compte, même si chaque salaire pris isolément paraît modeste.

Ce que la LAA complémentaire peut ajouter

Une couverture complémentaire ne se résume pas à un produit unique. Selon les assureurs, on rencontre trois grandes familles de garanties.

1. La part du salaire au-dessus du plafond

C'est la plus importante pour un cadre. L'assurance complémentaire verse, en cas d'incapacité de travail due à un accident, une indemnité calculée sur la partie du salaire que la LAA ne retient pas. Selon le contrat, elle peut aussi couvrir un capital ou une rente en cas d'invalidité ou de décès accidentels sur cette même part. Les modalités (pourcentage, durée, délai d'attente, coordination avec la LAA) sont fixées par le contrat et non par la loi.

2. Le confort hospitalier : division privée ou semi-privée

La loi garantit le traitement et le séjour en division commune. Si l'on souhaite, après un accident, une chambre à un ou deux lits, le libre choix du médecin ou de l'hôpital, il faut une couverture complémentaire. Elle porte souvent sur la différence entre la division commune et la division choisie, avec des limites propres à chaque contrat (hôpitaux reconnus, étendue géographique, franchise éventuelle). Pour comparer les formules hospitalières en général, voyez la page sur la division commune, semi-privée ou privée.

Un point de vigilance : un grand nombre de personnes ont déjà une assurance complémentaire hospitalisation dans le cadre de leur assurance maladie. Cette couverture joue-t-elle aussi en cas d'accident ? Cela dépend du contrat. Il faut éviter de payer deux fois la même garantie, tout comme il faut éviter de croire à tort qu'elle existe.

3. L'atteinte à l'intégrité et l'invalidité accidentelle

Une atteinte à l'intégrité est durable lorsqu'il est prévisible qu'elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie, et importante lorsque l'intégrité physique, mentale ou psychique subit une altération évidente ou grave, indépendamment de la diminution de la capacité de gain (art. 36 al. 1 OLAA). En cas de plusieurs atteintes, l'indemnité est fixée d'après l'ensemble du dommage, mais l'indemnité totale ne peut pas dépasser le montant maximum du gain annuel assuré (art. 36 al. 3 OLAA).

Certaines polices complémentaires prévoient un capital supplémentaire en cas d'invalidité accidentelle, parfois selon un barème de gravité propre à l'assureur. Son montant, ses critères et ses exclusions dépendent entièrement du contrat. Il ne faut pas supposer qu'il reprend le barème de la LAA.

4. Des frais que la loi encadre ou limite

Quelques postes peuvent aussi faire l'objet d'une extension contractuelle :

• les soins à l'étranger : le Conseil fédéral peut limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger (art. 10 al. 3 LAA) ;
• les frais d'ensevelissement, remboursés par la LAA dans la mesure où ils n'excèdent pas sept fois le montant maximum du gain journalier assuré (art. 14 al. 2) ;
• le transport et le rapatriement, dont l'étendue dépend de la police.

Tableau récapitulatif : LAA et complément

Exemple : un cadre dont le salaire dépasse le plafond

Exemple fictif : Claire, directrice financière d'une entreprise de la région lausannoise, perçoit un salaire annuel supérieur au gain maximum assuré par la LAA. Son employeur l'assure, comme tout le personnel, auprès d'un assureur LAA. Lors d'un accident de ski, elle est hospitalisée puis incapable de travailler durant plusieurs mois.

Voici ce qui se passe, dans les grandes lignes :

1. Les soins sont pris en charge selon la LAA, dans le cadre de la division commune, sauf si elle dispose d'une couverture hospitalière qui couvre aussi l'accident.
2. L'indemnité journalière LAA est calculée sur le salaire plafonné : 80 % du gain assuré, donc nettement moins que 80 % de son salaire réel.
3. Si son employeur a conclu une LAA complémentaire, ou une assurance perte de gain qui couvre l'accident, une part de la différence peut être versée. Sinon, l'écart est à sa charge, et ce, dès les premières semaines.
4. Si l'accident laissait une atteinte durable, la rente d'invalidité LAA resterait elle aussi calculée sur le gain plafonné. L'écart se creuserait alors sur la durée.

Le montant de l'écart dépend de la différence entre son salaire et le plafond, et de ce que le contrat de l'employeur prévoit pour ce « surplus ». C'est pourquoi la première question à poser à l'employeur ou à l'assureur n'est pas « suis-je assurée ? » mais « sur quel salaire, jusqu'à quelle limite, et à partir de quand ? ».

Pour tester votre situation sur le plan général, l'outil « Quelles assurances pour mon entreprise ? » permet de repérer les couvertures à vérifier côté employeur.

Comment l'articuler avec la prévoyance du cadre

Un cadre supérieur ou un dirigeant a rarement une seule couverture. Il en a plusieurs, qui se superposent sans toujours se coordonner. Avant d'ajouter quoi que ce soit, il vaut la peine de cartographier ce qui existe.

La perte de gain collective de l'employeur

Beaucoup d'entreprises concluent une assurance d'indemnités journalières qui couvre la maladie, parfois aussi les compléments en cas d'accident. Selon les règles de fin d'assurance, le salaire comprend notamment les indemnités journalières de l'assurance-accidents obligatoire, de l'AI, des caisses-maladie et des assurances-maladie et accidents privées versées en lieu et place du salaire, ainsi que les allocations pour perte de gain (art. 7 OLAA). Cette notion a son importance : elle montre que ces prestations sont coordonnées entre elles et ne s'additionnent pas librement. Pour la partie maladie, voyez la perte de gain maladie collective ; pour la logique générale de la couverture de l'employeur, la page sur l'obligation de l'employeur.

La caisse de pension

En cas d'invalidité ou de décès à la suite d'un accident, la LAA verse une rente calculée sur le gain assuré plafonné, et la caisse de pension peut intervenir en plus selon son règlement. Ces prestations sont généralement coordonnées pour ne pas dépasser un certain niveau du revenu perdu. Un cadre doit donc regarder deux choses : le plan de sa caisse, notamment s'il couvre le salaire au-delà du minimum légal (plan « surobligatoire »), et la manière dont la caisse tient compte de la rente LAA. Pour le fonctionnement général, consultez le guide LPP et 2e pilier et, côté entreprise, la page LPP pour l'entreprise.

L'assurance décès et invalidité privée

Si une lacune subsiste malgré la LAA, la LAA complémentaire et la caisse de pension, une assurance individuelle de risque peut la combler. Pour estimer le besoin, l'outil de couverture décès et invalidité donne une première lecture, et la page sur l'invalidité entre AI, LPP et assurance privée détaille la logique des étages.

Qui est concerné, selon la situation

Le salarié cadre ou dirigeant salarié

C'est le cas typique décrit ci-dessus. Le levier se trouve le plus souvent côté employeur : c'est lui qui peut négocier une extension collective, par exemple dans le cadre d'un règlement de prévoyance du personnel ou d'un contrat de cadre.

L'employé à temps partiel

Les travailleurs à temps partiel dont la durée de travail n'atteint pas le minimum fixé par le Conseil fédéral ne sont pas assurés contre les accidents non professionnels (art. 7 al. 2 LAA) ; le seuil en heures n'est pas dans la loi (art. 8 al. 2). Pour eux, les accidents survenus sur le trajet du travail sont toutefois réputés accidents professionnels. Dans ce cas, la couverture accident passe par l'assurance maladie de base, et une couverture complémentaire peut avoir un autre sens : combler non pas un plafond, mais l'absence de couverture de certains postes. Détails sur le temps partiel et la couverture des accidents.

L'indépendant

Un indépendant n'est pas soumis à la LAA : il peut s'y affilier volontairement, ou choisir une assurance accident privée. La question du plafond se pose donc différemment, et ses besoins se rapprochent davantage de ceux décrits dans l'assurance accident d'un indépendant et dans la perte de gain pour indépendant.

L'employeur

Un employeur n'a pas à offrir de LAA complémentaire, mais il peut en faire un argument de recrutement ou de fidélisation pour ses cadres. Il a en revanche l'obligation d'informer correctement son personnel sur ce qui est assuré et sur ce qui ne l'est pas.

Les pièges fréquents

Confondre « assuré par l'employeur » et « assuré à 100 % de son salaire ». La LAA n'assure pas la totalité d'un salaire élevé. Ce malentendu ne se découvre souvent qu'au moment d'un sinistre.

Croire que la LAA complémentaire s'applique automatiquement. Elle n'existe que si un contrat l'a prévue. Demandez la police ou le certificat d'assurance.

Payer deux fois. Une assurance accident privée, une complémentaire hospitalisation et une perte de gain collective peuvent se recouper partiellement. Un recoupement ne vous rapporte rien : les prestations sont généralement coordonnées pour ne pas dépasser le dommage réel.

Ignorer le questionnaire de santé. À la souscription, l'assureur peut poser des questions sur votre état de santé et poser des réserves ou refuser. Répondre inexactement expose à une réduction ou à un refus de prestations. Pour y voir clair, lisez le questionnaire de santé et les réserves.

Négliger la fin de la couverture. Quand le contrat de travail prend fin, la protection LAA se prolonge pour une durée limitée par la loi, mais les garanties complémentaires peuvent s'arrêter à la sortie. Vérifiez si une option de continuation individuelle existe.

Oublier d'actualiser. Un salaire qui augmente, un changement de poste ou de taux d'activité modifient l'écart avec le plafond. Une couverture calibrée il y a longtemps peut être devenue insuffisante.

Ne pas lire les exclusions. Sports à risque, activités dangereuses, faits de guerre, certaines affections préexistantes : les conditions générales de l'assureur précisent les cas exclus. Notre page sur la lecture des conditions générales donne une méthode simple.

Checklist avant de souscrire ou de renégocier

• Relever votre salaire annuel et le comparer au gain maximum assuré en vigueur cette année
• Demander à l'employeur quelles couvertures accident existent déjà, collectives ou individuelles
• Vérifier si votre assurance hospitalisation joue aussi en cas d'accident
• Lire la définition de l'invalidité et le barème éventuel d'atteinte à l'intégrité dans la police
• Identifier les délais d'attente, la durée maximale des prestations et les exclusions
• Contrôler la coordination avec la caisse de pension et avec la perte de gain maladie
• Vérifier ce qui se passe à la fin du contrat de travail
• Faire comparer plusieurs offres sur une même base de garanties avant de signer

Pour structurer cette démarche, le guide pour comparer des assurances propose une méthode de comparaison applicable ici.