Questionnaire de santé d'une assurance complémentaire : que déclarer, et qu'est-ce qu'une réserve ?

Faut-il tout déclarer dans le questionnaire de santé d'une assurance complémentaire ? Oui : vous devez répondre complètement et exactement aux questions posées, car l'assureur fonde sa décision sur vos réponses. Si une réponse est fausse ou incomplète, il peut résilier le contrat, y compris après un sinistre. Une réserve, elle, est une manière honnête d'accepter un risque en excluant une affection précise.

Ce principe vaut pour les assurances complémentaires régies par la LCA (hospitalisation, soins dentaires, médecines alternatives). Il ne s'applique pas à l'assurance de base LAMal, qui ne pose pas de questionnaire de santé. Pour une vue d'ensemble de ces couvertures, consultez notre guide sur l'assurance complémentaire santé.

Pourquoi l'assureur pose-t-il ces questions ?

Une assurance complémentaire est un contrat privé. L'assureur n'est pas obligé de vous accepter, et il évalue le risque avant de s'engager. Le questionnaire de santé est son outil principal : il y interroge votre état de santé, vos traitements, vos hospitalisations passées ou prévues, parfois votre taille et votre poids.

La loi pose le cadre. Le proposant doit déclarer tous les faits importants pour apprécier le risque qu'il connaît ou doit connaître (art. 4 al. 1). Et sont réputés importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé des questions précises et non équivoques (art. 4 al. 3). En clair : vous répondez à ce qu'on vous demande, et ce que l'assureur demande clairement devient, de fait, important.

Deux conséquences pratiques :

• une question vague ou ambiguë vous laisse davantage de marge qu'une question nette ;
• ce qui n'a pas été demandé n'a pas à être raconté spontanément, même si vous pouvez toujours le préciser.

Que faut-il déclarer concrètement ?

Lisez chaque question comme elle est écrite, sans l'élargir ni la restreindre. Les rubriques habituelles :

Le libellé exact varie d'un assureur à l'autre, et c'est le texte de votre questionnaire qui compte. Demandez une copie de vos déclarations si vous n'en avez pas : l'assureur remet une police et, sur demande, une copie des déclarations faites par le proposant (art. 11 al. 1 et 2). Gardez-la avec vos conditions générales.

Ce que vous ne savez pas

La loi parle de faits que vous connaissez ou que vous devez connaître. Un problème dont personne ne vous a jamais parlé ne peut pas être « caché ». En revanche, un résultat d'examen reçu, un diagnostic posé ou un traitement prescrit se déclare, même si vous pensez que « ce n'est rien ». En cas de doute réel, demandez à votre médecin ou répondez en précisant l'incertitude sur la ligne de commentaire du formulaire.

Oui, non, « je ne sais pas » : que se passe-t-il ?

Le schéma suivant résume le raisonnement le plus courant devant une question de santé.

Si vous laissez une question sans réponse, l'assureur peut vous la reposer. Mais attention : s'il conclut le contrat malgré tout, il ne peut en principe plus invoquer ce silence plus tard (art. 8, cas où le preneur n'a pas répondu à une question et où l'assureur a néanmoins conclu).

Réponse fausse : qu'est-ce que la réticence ?

Il y a réticence lorsqu'un fait important a été omis ou déclaré inexactement alors que la question avait été posée. L'assureur peut alors résilier le contrat par écrit ou par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte ; la résiliation prend effet à la réception par le preneur (art. 6 al. 1).

Les effets sont sérieux :

• Les prestations déjà versées peuvent être réclamées dans la mesure où le fait non déclaré a influé sur la survenance ou l'étendue du sinistre (art. 6 al. 3). L'assureur peut aussi cesser de payer pour des sinistres déjà survenus dans cette même mesure.
• Le contrat se termine, donc vous perdez la couverture complémentaire, au moment où vous en avez peut-être besoin.
• Retrouver une couverture devient plus difficile, puisque d'autres assureurs vous poseront à leur tour des questions, dont celle d'une éventuelle résiliation antérieure. Voyez aussi ce qui se passe quand une caisse refuse de vous assurer.

Les limites au droit de résilier

L'assureur n'a pas la partie facile pour autant. Le droit de résiliation s'éteint quatre semaines après qu'il a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2). Et malgré la réticence, il ne peut pas résilier notamment dans ces cas (art. 8 ch. 1 à 6) :

• le fait a cessé d'exister avant le sinistre ;
• l'assureur a provoqué lui-même la réticence ;
• il connaissait ou devait connaître le fait ;
• le preneur n'a pas répondu à une question et l'assureur a néanmoins conclu.

Exemple : une Lausannoise remplit son questionnaire en ligne et oublie de mentionner un traitement terminé qu'on ne lui demandait pas de signaler. Si la question visait seulement les traitements en cours, il n'y a pas de réticence. Si elle visait aussi les traitements passés, la situation est différente. Tout se joue sur le texte exact du questionnaire, d'où l'intérêt de garder votre copie.

La réserve : accepter le risque, sauf une affection

Quand l'assureur estime qu'un problème de santé augmente le risque, il peut au lieu de refuser vous proposer une réserve : l'affection concernée (et ses suites) est exclue de la couverture, le reste étant assuré. Selon l'offre, la réserve est :

• temporaire, pour une durée précisée dans l'offre ou la police ;
• définitive, pour toute la durée du contrat.

Une réserve ne vous est opposable que si elle figure clairement dans l'offre ou la police que vous acceptez. Lisez-la avec soin : « le dos » n'a pas la même portée que « une hernie discale précise ». Le texte doit désigner l'affection assez précisément pour que vous sachiez ce qui est exclu.

Vous êtes libre de refuser une offre avec réserve. Dans ce cas, il faut comparer : certaines couvertures aux conditions différentes peuvent mieux correspondre à votre situation. Notre comparateur d'hospitalisation complémentaire et la page sur les formules d'hospitalisation aident à fixer vos priorités avant de remplir un nouveau questionnaire.

Recours et bons réflexes en cas de désaccord

Si l'assureur résilie pour réticence, ou vous oppose une réserve que vous contestez :

1. Demandez la copie de vos déclarations et relisez les questions posées.
2. Notez les dates : résiliation reçue, connaissance éventuelle des faits par l'assureur.
3. Contestez par écrit en vous appuyant sur le texte de la question et sur les limites vues plus haut.
4. Saisissez l'ombudsman de l'assurance, un organe de médiation gratuit pour de nombreux litiges, avant d'envisager la voie judiciaire.
5. Consultez vos droits dans notre page sur les droits de l'assuré selon la LCA.

Si l'assureur a manqué à son obligation d'information (identité, éléments principaux du contrat, conditions générales remises au moment de la proposition), vous pouvez à votre tour résilier le contrat : ce droit s'éteint quatre semaines après que vous avez eu connaissance de la contravention, et au plus tard deux ans après (art. 3 et 3a). Une analyse individuelle reste utile, car la réponse dépend de vos documents.