Assurance indemnité journalière maladie collective : le guide pour l'employeur

Un collaborateur tombe malade, son certificat médical s'allonge de semaine en semaine, et la question arrive sur le bureau de l'employeur : combien de temps faut-il continuer à payer le salaire, et qui supporte ce coût ? L'assurance indemnité journalière maladie collective, souvent appelée IJM ou perte de gain maladie collective, répond précisément à cette question. L'employeur la souscrit une fois pour l'ensemble de son personnel, et c'est l'assureur qui prend le relais du salaire selon les règles du contrat.

Ce guide explique ce qu'est cette assurance, comment elle s'articule avec l'obligation de payer le salaire prévue par le Code des obligations, quels paramètres du contrat comptent vraiment (délai d'attente, pourcentage du salaire, durée des prestations, réserves) et quels pièges guettent les entreprises, des plus petites aux PME établies depuis longtemps. Il s'agit d'une information générale : la bonne solution dépend de la taille de l'équipe, de la branche, d'une éventuelle convention collective et de la structure de l'entreprise.

À quoi sert une assurance indemnité journalière maladie collective ?

Lorsqu'un employé est incapable de travailler pour cause de maladie, le droit du travail suisse oblige l'employeur à continuer de verser le salaire pendant une période limitée. Cette obligation, tirée de l'art. 324a CO, dépend notamment de l'ancienneté du collaborateur et de l'échelle de référence appliquée par le tribunal compétent. Pour une petite structure, une seule absence prolongée peut peser lourdement sur la trésorerie, d'autant qu'il faut en plus payer un remplaçant ou absorber la charge de travail.

L'IJM collective transforme ce risque aléatoire en charge prévisible. Quand l'employé est malade, l'assureur verse des indemnités journalières qui remplacent tout ou partie du salaire, une fois le délai d'attente écoulé. Selon le contrat, ces indemnités sont versées à l'employeur (qui continue de payer le salaire et se fait rembourser) ou directement au collaborateur. Le principe est le même : le salaire ne s'arrête pas, mais son financement est mutualisé.

Deux idées reçues méritent d'emblée d'être corrigées :

• L'IJM n'est pas la même chose que l'assurance maladie de base. La LAMal obligatoire rembourse des soins ; l'IJM compense une perte de revenu. Ce sont deux assurances distinctes, qui répondent à deux risques différents.
• L'IJM n'est pas une assurance obligatoire pour tous les employeurs. La loi impose de payer le salaire, pas de s'assurer. L'assurance est un moyen de financer cette obligation, parfois exigé par une convention collective de travail.

Pour situer l'IJM parmi les autres protections de l'employeur, la page sur les assurances obligatoires d'une entreprise donne la vue d'ensemble, et celle consacrée à l'obligation de l'employeur en matière de perte de gain maladie détaille la frontière entre ce qui est imposé et ce qui est choisi.

Le cadre légal : LAMal facultative ou LCA

L'IJM collective peut s'inscrire dans deux cadres juridiques, et la différence est loin d'être anecdotique.

Sous le régime de la LAMal

La LAMal régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (art. 1a al. 1). Cette dernière est ouverte à toute personne domiciliée en Suisse ou y exerçant une activité lucrative, âgée de quinze ans au moins et n'ayant pas atteint 65 ans (art. 67 al. 1). Elle peut être conclue auprès d'un autre assureur que celui qui gère l'assurance obligatoire des soins, si l'assuré le souhaite (art. 67 al. 2).

Surtout, la loi prévoit expressément que cette assurance peut prendre la forme d'une assurance collective, conclue par des employeurs, des organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, ou encore par des organisations de travailleurs (art. 67 al. 3). C'est le cas de figure classique de l'IJM d'entreprise.

Sous ce régime, la loi pose quelques garde-fous. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 4). Une réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré, avec le début et la fin de sa validité et le type de maladie concerné (art. 69 al. 3). Et lorsque la personne quitte le groupe assuré, un droit de passage dans l'assurance individuelle existe (art. 71 al. 2), sur lequel nous revenons plus bas.

Sous le régime de la LCA

Beaucoup de contrats collectifs sont en réalité soumis à la loi sur le contrat d'assurance (LCA), c'est-à-dire au régime des assurances privées. Dans ce cas, les conditions générales de l'assureur fixent l'essentiel : durée des prestations, définition de l'incapacité, traitement des réserves, sort du contrat après la sortie d'un employé. La loi laisse alors une grande liberté contractuelle, et c'est le texte du contrat qui fait foi.

Cette distinction est la première chose à vérifier sur une offre ou une police : le contrat se réfère-t-il à la LAMal ou à la LCA ? Les garanties minimales, les voies de recours et les droits de l'assuré sortant n'en seront pas les mêmes. Le document de référence reste les conditions générales : la page Lire ses conditions générales d'assurance donne une méthode pour s'y retrouver.

Comment fonctionne l'IJM collective : de l'arrêt maladie au dernier jour de prestation

Le déroulement suit un schéma assez constant d'un assureur à l'autre, même si les paramètres changent d'un contrat à l'autre.

Le salaire maintenu, point de départ

Tant que le salaire est maintenu, l'employé ne ressent aucune baisse de revenu. L'employeur verse la paie comme d'habitude. C'est ensuite, entre l'assureur et l'employeur, que les comptes se règlent. La loi précise d'ailleurs, dans le domaine voisin des allocations pour perte de gain, que les indemnités journalières sont versées à l'employeur dans la mesure où il continue de verser un salaire malgré le droit de l'assuré aux indemnités (art. 19 al. 2). Le même raisonnement s'applique en pratique à l'IJM : lorsque l'entreprise avance le salaire, elle est la bénéficiaire naturelle du remboursement.

Le délai d'attente

Le délai d'attente (ou délai de carence, voir la définition du délai de carence) est la période au début de l'incapacité durant laquelle l'assureur ne verse pas encore d'indemnité. Il est choisi au moment de la souscription. Plus il est long, plus la couverture est économique en théorie, mais plus l'entreprise garde à sa charge le salaire des premiers jours ou premières semaines d'absence.

Le bon choix dépend de la capacité de l'entreprise à absorber ces jours. Une société qui peut absorber un mois de salaire d'un employé sans difficulté n'a pas la même contrainte qu'un atelier dont la trésorerie est tendue. Il faut aussi vérifier que le délai d'attente choisi est cohérent avec l'obligation légale de maintien du salaire : l'idée est que l'assurance prenne le relais avant que l'employeur ne soit libéré de son obligation, et non après, ce qui laisserait l'employé sans revenu.

Le pourcentage du salaire couvert

L'assureur ne verse pas nécessairement l'intégralité du salaire. Le contrat fixe la part du salaire assuré, souvent une large fraction. Ce paramètre doit être comparé avec ce que prévoit le contrat de travail, le règlement du personnel ou une éventuelle convention collective : si l'employeur a promis le maintien de l'intégralité du salaire, la différence reste à sa charge.

La durée des prestations

C'est l'un des critères les plus importants, et celui qui est le plus souvent mal compris. Sous le régime de la LAMal, la loi impose un minimum de 720 jours d'indemnités dans une période de 900 jours (art. 72 al. 4). Beaucoup de contrats privés prévoient une durée comparable, souvent exprimée en jours, mais ce n'est pas automatique : la durée figure au contrat, et certaines formules la limitent plus fortement ou la comptent différemment (par maladie, par cas, par période de référence).

Trois questions à poser à l'assureur ou à lire dans les conditions :

1. La durée est-elle comptée par cas de maladie ou globalement sur une période de référence ?
2. Les jours de reprise partielle du travail sont-ils décomptés ?
3. Que se passe-t-il quand la durée maximale est atteinte alors que l'employé n'a pas retrouvé sa capacité de travail ?

Le passage à l'assurance-invalidité

Si l'incapacité s'installe, l'IJM n'est pas faite pour durer indéfiniment : elle est conçue pour couvrir la période qui précède une éventuelle décision de l'assurance-invalidité. La loi organise d'ailleurs une détection précoce : la communication à l'office AI se fait par écrit, et l'assuré, ses proches faisant ménage commun, l'employeur, le médecin traitant, l'assureur d'indemnités journalières en cas de maladie, l'assureur-accidents et l'assureur-maladie sont notamment habilités à la faire (art. 3b al. 1 et 2 LAI).

Pour l'employeur, cela signifie qu'une absence longue n'est pas une fatalité sans issue : une démarche précoce peut ouvrir l'accès à des mesures d'accompagnement. Le sujet est abordé du point de vue de la couverture individuelle dans la page sur la perte de gain maladie et, pour la prévoyance, dans le guide sur l'invalidité entre AI, LPP et assurance privée.

Tableau : ce qui est fixé par la loi et ce qui dépend du contrat

Ce tableau ne remplace pas la lecture du contrat ; il aide à repérer, avant de signer, les points sur lesquels il faut obtenir une réponse écrite.

Exemple : une petite PME et une absence qui dure

Exemple fictif : une PME de services établie à Fribourg compte une poignée de collaborateurs répartis entre l'administration, la vente et l'atelier. Une conseillère de vente tombe malade en début d'année. L'arrêt est d'abord court, puis prolongé de mois en mois.

Dans une entreprise sans IJM, le patron doit continuer à payer le salaire dans la mesure imposée par la loi, tout en recrutant un remplaçant temporaire. La charge est imprévue, concentrée, et peut déséquilibrer l'exercice. Dans la même entreprise avec une IJM collective, le salaire est versé comme avant, l'employeur annonce le cas à l'assureur, supporte le délai d'attente prévu au contrat, puis perçoit les indemnités journalières qui compensent une grande partie du salaire versé. Si l'absence se prolonge, l'assureur et l'employeur peuvent aussi activer la communication à l'office AI, pour que la situation de la collaboratrice soit examinée sans attendre l'épuisement des droits.

Le même exemple montre aussi les points d'attention : une réserve de santé posée à l'entrée de la collaboratrice dans le groupe aurait pu exclure une partie de ses troubles ; un délai d'attente trop long aurait laissé une charge importante à l'entreprise ; et l'absence d'une clause de libre passage claire aurait posé problème en cas de départ.

Lien avec l'obligation de l'art. 324a CO

L'art. 324a CO oblige l'employeur à payer le salaire pour un temps limité lorsque le travailleur est empêché de travailler sans faute de sa part, notamment par maladie. La durée varie selon l'ancienneté et selon l'échelle de référence retenue par les tribunaux de la région. C'est une obligation de l'employeur, indépendante de toute assurance.

L'IJM n'a donc pas pour but d'« ajouter » une prestation, mais de financer cette obligation. Quand le contrat est bien conçu, il est au moins équivalent à ce que prescrit le droit du travail : le droit du travail admet en effet qu'une solution d'assurance remplace le régime légal, à condition qu'elle offre un niveau de protection au moins comparable pour le salarié. Si le contrat d'assurance est moins avantageux que le régime légal, c'est à l'employeur de combler la différence. D'où l'importance de comparer la durée et le pourcentage assurés avec ce que la loi et le contrat de travail promettent.

La prévoyance professionnelle y trouve aussi un écho : lorsque le salaire annuel diminue temporairement par suite de maladie, d'accident, de chômage, de parentalité, d'adoption ou de circonstances semblables, le salaire coordonné LPP est maintenu au moins pour la durée de l'obligation légale de l'employeur de verser le salaire selon l'art. 324a CO ; la personne assurée peut toutefois demander la réduction du salaire coordonné (art. 8 al. 3 LPP). Autrement dit, la période de maintien du salaire a des effets sur le deuxième pilier, et il vaut la peine d'en parler avec la caisse de pension. Pour comprendre ce mécanisme, la page sur la LPP en entreprise est un bon complément.

Un point voisin concerne l'extinction du droit au salaire : pour fixer la fin de l'assurance dans certains régimes, le salaire comprend notamment les indemnités journalières de l'assurance-accidents obligatoire, de l'AI, des caisses-maladie et des assurances-maladie et accidents privées versées en lieu et place du salaire, ainsi que les allocations pour perte de gain (art. 7 al. 1 let. b). Ainsi, l'indemnité journalière d'une IJM peut être assimilée à du salaire pour certaines règles de prévoyance : c'est une raison de plus de coordonner le contrat IJM avec le plan de prévoyance.

Qui est assuré ? Le cercle des personnes couvertes

Un contrat collectif désigne un groupe : l'ensemble du personnel, ou une catégorie (par exemple les cadres, ou les employés fixes). Quelques points à vérifier :

• Les nouveaux engagés. Sont-ils couverts dès le premier jour, ou après un questionnaire de santé ? L'admission sans question de santé est un avantage appréciable, mais le contrat peut l'assortir de conditions.
• Les temps partiels et les auxiliaires. Certains contrats fixent un seuil d'activité minimal pour entrer dans le groupe.
• Les personnes proches de l'âge de la retraite. Le cadre légal de la LAMal facultative s'adresse aux personnes qui n'ont pas atteint 65 ans (art. 67 al. 1). Les contrats privés fixent leurs propres limites d'âge, qu'il faut lire attentivement.
• Les dirigeants et associés. Le patron d'une société de personnes ou d'une société anonyme dont il est l'actionnaire principal relève souvent d'un traitement distinct. Les indépendants, eux, ne sont pas des employés et doivent examiner une perte de gain individuelle.
• Les frontaliers. Un employé qui travaille en Suisse tout en résidant à l'étranger peut être inclus dans le groupe : la question est abordée dans la page sur l'employeur de frontaliers.

Chaque exclusion ou condition doit figurer noir sur blanc dans la police ou dans l'offre. Un employé qui apprend au moment de son arrêt maladie qu'il n'était pas dans le groupe assuré peut se retrouver sans revenu complémentaire, et l'employeur se voit alors réclamer ce que le contrat n'a pas couvert.

Les réserves de santé : le piège classique

Une réserve est une exclusion temporaire ou définitive de certaines affections, posée à l'entrée dans l'assurance en raison de l'état de santé connu de la personne. Elle explique de nombreux litiges, car elle n'apparaît dans les faits qu'au moment du sinistre.

Sous le régime de la LAMal, la règle est stricte : une réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré, avec le début et la fin de sa validité et le type de maladie concerné (art. 69 al. 3). Une réserve orale, ou notifiée sans ces mentions, n'a donc pas d'effet. Dans les contrats régis par la LCA, les règles sur la réticence et sur l'obligation de répondre exactement aux questions posées s'appliquent, avec des conséquences potentiellement lourdes en cas de réponse inexacte.

Quelques réflexes simples :

1. Demander si un questionnaire de santé est exigé pour chaque nouvel employé, ou seulement au-delà d'un certain niveau de salaire.
2. Faire remplir ce questionnaire avec soin, sans omission, et en conserver une copie.
3. Exiger la communication écrite de toute réserve, avec sa durée et son périmètre.
4. Vérifier, au moment du changement d'assureur, que les années déjà passées dans l'ancien contrat sont prises en compte pour la réserve du nouveau.

Cette dernière précaution est particulièrement utile : une entreprise qui change de contrat sans préciser comment les réserves existantes sont reprises peut faire perdre à un collaborateur déjà malade tout ou partie de sa couverture. La page Questionnaire de santé et réserves explique la logique générale, même si elle porte sur le domaine privé.

Quand un employé quitte l'entreprise : le droit de passer en individuel

L'assurance collective est liée à l'emploi. Quand le collaborateur quitte l'entreprise, la couverture collective prend fin. La loi a prévu un filet de sécurité pour éviter qu'une personne malade, ou susceptible de l'être, se retrouve sans protection.

Sous le régime de la LAMal, l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans l'assurance individuelle dans les trois mois qui suivent la réception de la communication écrite de l'assureur ; à défaut de communication, il reste dans l'assurance collective (art. 71 al. 2). Ce dernier point est important pour l'employeur comme pour l'employé : tant que l'assureur n'a pas informé par écrit, le droit n'est pas éteint.

Une règle comparable existe pour le libre passage lorsque l'assuré quitte un assureur : il doit faire valoir son droit dans les trois mois qui suivent la réception de la communication écrite de l'ancien assureur, et à défaut de communication, la couverture subsiste auprès de lui (art. 70 al. 2).

Pour l'employeur, cela se traduit par quelques bonnes pratiques :

• informer le collaborateur sortant par écrit de l'existence de ce droit, en plus de l'information de l'assureur ;
• conserver la preuve de cette information ;
• annoncer la sortie à l'assureur à temps, afin que la communication parte sans retard ;
• ne pas oublier les collaborateurs absents pour maladie au moment du départ : leur situation est celle où le droit de passage compte le plus.

Le collaborateur, de son côté, doit savoir que le passage en individuel se fait généralement aux conditions de l'assureur et non à celles du contrat collectif : le montant de la prime et l'étendue de la couverture peuvent changer. Les règles comparables pour l'assurance maladie de base figurent dans la page sur la résiliation de l'assurance maladie.

Collective ou individuelle : ce qui change pour l'employeur

Le choix entre une couverture collective pour le personnel et une couverture individuelle ne se pose pas dans les mêmes termes pour un employé et pour un indépendant. Pour une entreprise qui emploie du personnel, la solution collective présente des avantages organisationnels : une seule police, un seul interlocuteur, des règles uniformes, et souvent des conditions d'admission plus souples qu'en individuel.

Elle comporte aussi des contraintes : le contrat est lié à l'entreprise, il faut annoncer chaque entrée et chaque sortie, et la sinistralité du groupe peut influencer les conditions au renouvellement. Les indépendants, eux, doivent comparer les deux voies, ce que traite la page IJM collective ou individuelle pour l'indépendant.

Ce qu'il faut vérifier avant de signer

Avant de signer une offre, une lecture méthodique évite la plupart des mauvaises surprises. Voici une liste de contrôle à parcourir avec l'assureur ou l'intermédiaire.

• Le contrat relève-t-il de la LAMal ou de la LCA, et qu'est-ce que cela change pour la durée et les réserves ?
• Quel est le délai d'attente, et correspond-il à ce que l'entreprise peut supporter ?
• Quelle part du salaire est assurée, et jusqu'à quel plafond de salaire ?
• Quelle est la durée maximale des prestations, et comment est-elle comptée (par cas, par période) ?
• Qui reçoit les indemnités : l'employeur ou l'employé ?
• Les nouveaux engagés sont-ils admis sans questionnaire de santé ?
• Les réserves existantes sont-elles reprises en cas de changement d'assureur ?
• Le droit de passer en individuel est-il décrit, avec ses conditions et son délai ?
• Le contrat couvre-t-il la maternité, les cas de reprise partielle du travail, les arrêts liés à une rechute ?
• Quelles sont les obligations d'annonce (délai pour déclarer un cas, justificatifs) ?
• Comment se résilie le contrat, et à quelle échéance ?

Les dispositions sur les prestations liées à la maternité méritent un mot : l'allocation de maternité est versée sous forme d'indemnités journalières égales à 80 % du revenu moyen de l'activité lucrative obtenu avant le début du droit (art. 16e al. 1 et 2 LAPG). Elle relève de l'assurance des allocations pour perte de gain, et non de l'IJM maladie. Il faut donc vérifier que le contrat IJM s'articule correctement avec ce régime, en particulier pour une collaboratrice dont la grossesse présente des complications médicales.

Pièges fréquents

Certaines erreurs se répètent d'une entreprise à l'autre.

Confondre accident et maladie

L'IJM couvre la maladie. Les accidents relèvent de la LAA, que l'employeur doit assurer pour son personnel. Les deux assurances ne se confondent pas, même si certaines offres les regroupent dans un même paquet. La page LAA : l'assurance accidents obligatoire de l'employeur rappelle ce que l'employeur doit faire de son côté. Une confusion entre les deux conduit à des trous de couverture, notamment pour les accidents non professionnels des employés à temps partiel.

Oublier de mettre à jour les salaires déclarés

Le contrat est calculé sur la masse salariale déclarée. Si les salaires augmentent, que de nouveaux postes sont créés ou que des primes sont versées, l'assureur peut limiter ses indemnités à ce qui a été déclaré. Une déclaration trop basse place l'employeur en situation de sous-assurance : l'indemnité versée ne couvre alors qu'une partie du salaire réellement payé.

Ignorer les obligations d'annonce

Les contrats imposent de déclarer le cas dans un délai fixé, et de fournir des certificats médicaux réguliers. Un retard de déclaration peut réduire ou suspendre les prestations. Il est utile de désigner une personne responsable en interne, qui suit les arrêts, collecte les certificats et dialogue avec l'assureur.

Négliger la reprise partielle

Beaucoup d'absences se terminent par une reprise progressive du travail. Le contrat doit prévoir comment l'indemnité est calculée en cas d'incapacité partielle. Sans cette clause, la reprise à temps partiel peut créer des malentendus sur le salaire, sur le montant de l'indemnité et sur la durée restante.

Changer d'assureur sans précaution

Le changement d'assureur pour obtenir de meilleures conditions peut entraîner des réserves nouvelles, ou la perte de la couverture des collaborateurs déjà malades. Avant de résilier, il faut obtenir par écrit la reprise des cas en cours, ou attendre la fin de ces cas. La page Résilier une assurance d'entreprise détaille les échéances et la forme de la résiliation.

Penser que l'IJM règle tout

L'IJM couvre la perte de salaire, pas les conséquences organisationnelles de l'absence ni les frais de remplacement. Elle ne remplace ni l'assurance accident, ni la prévoyance professionnelle, ni une éventuelle couverture d'interruption d'exploitation. Pour une vue d'ensemble de ce qu'une entreprise doit examiner, l'outil Quelles assurances pour mon entreprise ? propose un parcours en quelques questions.

Comment comparer des offres d'IJM collective

Comparer deux offres ne revient pas à comparer deux primes. Une offre moins chère peut cacher un délai d'attente plus long, une durée de prestations plus courte, un plafond de salaire plus bas ou des réserves plus nombreuses. Pour comparer à situation égale, il faut aligner les paramètres suivants :

1. le régime juridique (LAMal ou LCA) ;
2. le délai d'attente ;
3. le pourcentage du salaire assuré et le plafond ;
4. la durée maximale et son mode de comptage ;
5. les conditions d'admission et les réserves ;
6. le sort des collaborateurs sortants ;
7. la stabilité du contrat (conditions de résiliation par l'assureur, évolution des conditions en cas de sinistralité élevée).

Aucun critère unique ne désigne le bon contrat : la meilleure solution est celle qui correspond à la structure, à la trésorerie et aux engagements de l'entreprise. Une analyse individuelle, qui tient compte de la taille de l'équipe, de la branche et des conventions applicables, est le moyen le plus fiable de ne rien oublier. Pour connaître les offres réellement disponibles pour votre entreprise, la comparaison gratuite proposée sur cette page permet d'obtenir des propositions adaptées. Pour la méthode générale, vous pouvez aussi lire Comparer des assurances : méthode et critères.