Assurance perte de gain maladie : couverture individuelle et collective

L'assurance perte de gain maladie remplace une partie de votre revenu lorsque la maladie vous empêche de travailler. Elle ne rembourse pas les soins (c'est le rôle de l'assurance maladie de base), mais elle verse des indemnités journalières pendant que votre salaire s'arrête ou diminue. Beaucoup de salariés pensent être couverts sans jamais avoir lu leur contrat, et beaucoup d'indépendants découvrent l'absence de protection au moment où ils en auraient besoin. Ce guide explique ce que la loi impose et ce qu'elle laisse au contrat, comment se déroule une incapacité de travail, quelles différences séparent la couverture collective de la couverture individuelle, et quels points vérifier avant de signer ou de résilier.

Il s'agit d'une information générale : la réponse exacte dépend de votre statut, de votre employeur, de votre contrat et de votre état de santé. Une analyse individuelle reste le seul moyen de savoir où vous en êtes réellement.

Perte de gain maladie : de quoi parle-t-on ?

Quand on parle de perte de gain en cas de maladie, on désigne un revenu de remplacement versé sous forme d'indemnités journalières. Ces indemnités sont calculées par jour, selon le salaire assuré prévu au contrat, et elles s'arrêtent à la fin de l'incapacité de travail ou à l'épuisement du droit.

Il faut d'abord séparer trois mondes qui se ressemblent mais qui ne fonctionnent pas de la même manière :

• la maladie : c'est le sujet de cette page, régi par des contrats et par une assurance facultative ;
• l'accident : il relève de l'assurance accidents obligatoire pour les salariés, dont les règles sont différentes (voir notre page sur l'assurance accidents en Suisse) ;
• l'invalidité : elle intervient beaucoup plus tard, si l'incapacité devient durable (voir invalidité : AI, LPP et assurance privée).

La confusion la plus fréquente consiste à croire que « la LAMal paie le salaire quand on est malade ». Ce n'est pas le cas. La LAMal régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et, à côté, une assurance facultative d'indemnités journalières. Le mot clé est « facultative » : personne n'est obligé par la loi de la conclure à titre individuel.

Ce que la loi impose, et ce qu'elle ne dit pas

Un salarié n'est pas automatiquement assuré

La loi n'oblige pas chaque employeur à souscrire une assurance collective de perte de gain en cas de maladie. Elle prévoit en revanche que l'employeur doit continuer à verser le salaire pendant une période limitée lorsque le travailleur est empêché de travailler sans faute de sa part. La durée de cette période dépend notamment de l'ancienneté et de l'échelle de référence appliquée dans la région ; elle peut aussi être remplacée par une solution au moins équivalente, par exemple une assurance collective dont les prestations sont comparables.

C'est la raison pour laquelle beaucoup d'entreprises concluent une assurance collective : elle transforme un risque financier imprévisible en une charge régulière, et elle donne aux employés une protection plus longue que le simple maintien du salaire par l'employeur. Pour le détail du côté patronal, consultez l'employeur doit-il assurer la perte de gain maladie ?.

Ce que dit la LAMal sur les indemnités journalières

Le texte de la loi fixe quelques repères pour l'assurance d'indemnités journalières relevant de l'assurance sociale :

• elle peut être conclue sous forme d'assurance collective, par des employeurs, des organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, ou encore par des organisations de travailleurs ;
• le droit aux indemnités journalières naît lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié ;
• à défaut d'accord contraire, il naît le troisième jour qui suit le début de la maladie, et le versement peut être différé moyennant une réduction de la prime ;
• les indemnités doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours.

Ces repères concernent l'assurance relevant de la LAMal. Beaucoup de contrats collectifs sont toutefois conclus selon la LCA, la loi sur le contrat d'assurance, et ils ont leurs propres conditions générales. Les délais et les durées peuvent alors différer : c'est le contrat, et non une règle générale, qui fait foi. Si votre employeur vous a remis un certificat d'assurance ou un règlement, c'est ce document qu'il faut lire en premier.

La chronologie d'une maladie, étape par étape

Un arrêt de travail ne se déroule pas d'un seul bloc. Il suit une séquence qui varie d'un contrat à l'autre, mais dont la logique reste la même.

Le début de l'incapacité

Tout part du certificat médical. Sans lui, ni l'employeur ni l'assureur ne reconnaissent l'arrêt. Il faut le transmettre sans attendre et prévenir l'employeur selon les règles internes. Le médecin atteste le taux d'incapacité ; c'est ce taux, et sa durée, qui déterminent la suite. Une incapacité partielle peut ouvrir droit à des prestations partielles, selon le contrat.

Le salaire maintenu

Pendant les premières semaines, c'est souvent l'employeur qui paie directement, soit parce que la loi le prévoit, soit parce que le contrat collectif prévoit un délai d'attente avant le versement de l'assureur. Pour le salarié, rien ne change sur sa fiche de paie, ce qui explique que beaucoup ne réalisent pas qu'il existe un relais ensuite.

Le délai d'attente

Le délai d'attente est la période qui court entre le début de l'incapacité et le premier jour où l'assureur paie. Il se choisit au contrat. Un délai plus long diminue la prime, mais il oblige l'employeur ou l'assuré à supporter la perte pendant plus longtemps. Pour un indépendant, qui n'a pas d'employeur pour avancer le revenu, un délai d'attente long signifie vivre sur ses réserves : c'est un choix à faire en connaissance de cause.

La loi précise, pour l'assurance relevant de la LAMal, que le versement peut être différé moyennant une réduction de la prime. C'est exactement ce mécanisme qui se retrouve, sous des noms différents, dans les contrats privés.

Les indemnités journalières

Une fois le délai passé, l'assureur verse des indemnités journalières. Leur montant se calcule en pourcentage du salaire assuré, comme le fixe le contrat. Les indemnités versées en lieu et place du salaire sont considérées comme un salaire pour certaines règles sociales, par exemple pour le maintien de l'assurance accidents : c'est un détail qui compte quand l'incapacité se prolonge. Pour comprendre comment ces montants sont calculés, lisez aussi l'indemnité journalière maladie : montant, durée, conditions.

La fin du droit

Le droit prend fin soit parce que l'assuré reprend le travail, soit parce que la durée maximale prévue est atteinte. Pour l'assurance relevant de la LAMal, la loi impose un minimum de 720 jours dans une période de 900 jours. Un contrat peut prévoir davantage, mais il ne peut pas descendre sous ce minimum lorsqu'il relève de ce régime. Dans un contrat LCA, la durée est fixée par les conditions générales : elle doit être lue avant de signer.

Collective ou individuelle : les deux formes de couverture

L'assurance collective

L'assurance collective est souscrite par l'employeur pour l'ensemble de son personnel (ou pour une catégorie de personnes). Les employés n'ont pas à remplir de questionnaire de santé individuel dans la plupart des cas, car c'est le groupe qui est assuré. La prime est en général payée en partie ou en totalité par l'employeur, et le règlement précise ce qui est retenu sur le salaire.

Avantages typiques de la forme collective : l'absence de sélection individuelle au sein du groupe, une prime souvent partagée, et une couverture qui s'applique d'office. Ses limites : elle n'existe qu'aussi longtemps que vous appartenez au cercle assuré, et elle n'est pas toujours aussi généreuse qu'on le croit (délai d'attente, durée, pourcentage du salaire, salaire maximal assuré). Notre page sur la perte de gain maladie collective (IJM) détaille les points de vue de l'entreprise.

L'assurance individuelle

L'assurance individuelle est conclue à titre personnel. Elle concerne les indépendants, les personnes dont l'employeur n'a pas de collective, certains temps partiels et toute personne qui souhaite compléter une protection insuffisante. L'assureur examine alors la situation de santé de la personne à travers un questionnaire, et il peut poser des réserves ou refuser le risque. C'est un point décisif : mieux vaut s'assurer en bonne santé que le jour où un problème est apparu.

Tableau comparatif

Quitter une assurance collective : le droit de passage

Un cas concret mérite d'être connu. Si vous perdez votre emploi, ou si votre employeur résilie la collective, la couverture s'arrête pour vous. La loi protège alors l'assuré qui sort d'une assurance collective : il a le droit de passer dans l'assurance individuelle du même assureur, sans nouvelle réserve s'il ne s'assure pas pour des prestations plus élevées.

Ce droit est limité dans le temps. L'assuré doit le faire valoir dans les trois mois qui suivent la réception de la communication écrite de l'assureur. S'il n'y a pas de communication, il reste dans l'assurance collective. Autrement dit : ouvrez le courrier de l'assureur, notez la date de réception et réagissez vite, car passé le délai, le droit tombe et vous repartez avec un nouveau questionnaire de santé.

Une précision utile : ce droit de passage vaut pour l'assurance d'indemnités journalières relevant de la LAMal. Pour un contrat LCA, les conditions de transfert figurent dans les conditions générales ; vérifiez-les avant de signer, car elles varient. Pour les démarches au moment de quitter un emploi, l'employeur doit aussi vous informer par écrit de l'obligation de signaler la fin de la couverture accidents à votre assureur-maladie. Sur le sujet, voir aussi sans emploi : comment l'accident est-il couvert ?.

Exemple : un salarié qui change d'emploi

Exemple : un employé d'une entreprise de Lausanne tombe malade quelques semaines après la fin de son contrat. Il pensait être couvert par la collective de son ancien employeur. Or le cercle assuré s'arrête à la fin des rapports de travail, et il n'a pas lu le courrier de l'assureur qui lui proposait le passage en individuel. Sans passage, il ne bénéficie plus d'aucune indemnité. La leçon est simple : lorsque vous quittez un emploi, demandez par écrit ce qu'il advient de votre protection et dans quel délai agir.

Indépendants et personnes sans collective

Un indépendant n'a pas d'employeur qui continue à le payer, et il n'a pas droit à la collective d'une entreprise. Sans contrat individuel, une maladie de longue durée peut couper les revenus sans rien pour compenser. Les assurances sociales obligatoires ne comblent pas cette lacune dans les premiers mois, car l'AI intervient tard et sous des conditions strictes.

Le choix à faire se résume à quelques décisions :

1. Le niveau du revenu assuré : il doit refléter les charges fixes (loyer, cotisations sociales, assurances), pas seulement le revenu net.
2. Le délai d'attente : plus il est long, plus la prime est basse, mais plus il faut de réserves pour tenir.
3. La durée de versement : vérifiez que la durée couvre une maladie longue, pas seulement une absence de quelques semaines.
4. Le moment de la souscription : le plus tôt possible, avant tout problème de santé, car l'assureur peut ajouter une réserve.
5. L'adaptation au revenu : si votre activité grandit, le revenu assuré doit suivre, sinon l'indemnité sera inférieure à vos besoins.

Pour comparer les deux voies, consultez perte de gain pour indépendant : comment se couvrir ?. Pour les arbitrages de coût et de couverture, la page IJM collective ou perte de gain individuelle donne une grille de lecture.

Exemple : une graphiste indépendante

Exemple : une graphiste indépendante établie à Genève travaille seule depuis plusieurs années. Elle a choisi un délai d'attente court, car elle n'a pas de réserves importantes. Après une maladie de plusieurs mois, elle reçoit des indemnités qui couvrent son loyer et ses cotisations. Son voisin, indépendant lui aussi, avait renoncé à toute couverture pour économiser sur ses charges : il a dû puiser dans ses économies. Ces deux profils fictifs illustrent le même choix, fait à des moments différents.

Et le cas particulier des allocations pour perte de gain (APG) ?

Il ne faut pas confondre l'assurance perte de gain maladie avec les allocations pour perte de gain, qui relèvent d'un autre régime. Les APG servent des revenus de remplacement dans des situations précises, comme la maternité, le congé de l'autre parent ou la prise en charge d'un enfant gravement atteint dans sa santé.

Quelques repères officiels, utiles pour ne pas tout mélanger :

• l'allocation de maternité est versée sous forme d'indemnités journalières égales à 80 % du revenu moyen de l'activité lucrative obtenu avant le début du droit ;
• l'allocation de maternité exclut le versement des indemnités journalières de l'assurance-chômage, de l'assurance-invalidité, de l'assurance-accidents et de l'assurance militaire ;
• si un droit à une indemnité journalière (AI, LAMal, LAA, assurance militaire, assurance-chômage) existait jusqu'au début du droit à l'allocation de maternité, celle-ci s'élève au moins au montant de l'indemnité versée jusqu'alors ;
• l'indemnité journalière de prise en charge d'un enfant gravement atteint est égale à 80 % du revenu moyen de l'activité lucrative obtenu avant le début du droit.

Ces allocations ne remplacent pas une assurance perte de gain maladie. Une maladie liée à la grossesse, par exemple, soulève des questions de coordination entre régimes : le contrat et les règles officielles doivent être regardés ensemble. Pour la maternité, voir grossesse et maternité : ce que couvre l'assurance maladie.

Primes et cotisations : ce qu'il faut savoir sans chiffre inventé

Nous n'indiquons volontairement aucune prime : elle dépend de l'assureur, du salaire assuré, du délai d'attente, du secteur d'activité et, pour l'assurance individuelle, de l'âge et de la santé. Une prime citée sans contexte serait trompeuse. Voici en revanche les facteurs qui la font varier :

• le salaire assuré : plus il est élevé, plus la prime augmente ;
• le délai d'attente : un délai long réduit la prime ;
• la durée de versement : une durée plus longue coûte davantage ;
• le secteur d'activité : un métier à risque de maladie plus élevé se paie plus cher dans une collective ;
• l'âge et l'état de santé de l'assuré, surtout en individuel ;
• la taille et l'historique de l'entreprise, pour une collective.

Un détail technique mérite d'être cité : pour l'assurance accidents obligatoire, la loi prévoit qu'aucune prime n'est prélevée sur les indemnités journalières de l'AI, de l'assurance militaire et sur les allocations pour perte de gain. Cela signifie que certains revenus de remplacement ne supportent pas les mêmes prélèvements qu'un salaire.

Pour connaître les primes réelles, il faut demander une comparaison personnalisée : le formulaire de cette page permet de le faire gratuitement.

Les pièges fréquents

Quelques erreurs reviennent souvent, et elles coûtent cher parce qu'elles ne se voient qu'au moment du sinistre.

Croire que l'employeur couvre tout. Le maintien du salaire est limité dans le temps. Au-delà, sans collective, il n'y a plus rien.

Ne pas connaître le délai d'attente. Beaucoup d'employés ignorent s'ils sont couverts dès le début ou après plusieurs semaines. Demandez le règlement.

Confondre salaire brut et salaire assuré. Certains éléments (primes, treizième salaire, indemnités variables) ne sont pas toujours inclus. Une différence entre le salaire réel et le salaire assuré réduit l'indemnité.

Oublier le passage en individuel. Laisser passer le délai de trois mois après la communication de l'assureur fait perdre l'avantage de ne pas repasser par un questionnaire de santé.

Ne pas déclarer correctement l'état de santé. Dans une assurance individuelle, une réticence (une information que l'on aurait dû donner) peut permettre à l'assureur de réduire ou de refuser la prestation. Soyez précis dans le questionnaire.

Oublier de réajuster le revenu assuré. Pour un indépendant dont l'activité évolue, un contrat qui date de plusieurs années peut ne plus refléter la réalité.

Mal gérer la fin de contrat de travail. L'employeur ou l'assurance-chômage doit informer l'assuré par écrit avant la fin des rapports de travail, du droit à l'indemnité de chômage ou de la couverture des accidents non professionnels, et l'assuré doit le communiquer à l'assureur-maladie dans le mois qui suit cette information. Ce délai court vite.

Que vérifier avant de signer ou de résilier

Voici une liste pratique pour relire un contrat, ou pour préparer une comparaison.

• Le salaire assuré correspond bien à votre revenu réel, y compris les éléments variables
• Le délai d'attente est clairement indiqué, et vous pouvez tenir financièrement pendant cette période
• La durée maximale de versement est connue, et elle couvre une maladie longue
• Le pourcentage du salaire versé est précisé dans le contrat
• Les exclusions (maladies préexistantes, réserves, cures, certaines affections) sont lues en entier
• Le droit de passage en individuelle est prévu en cas de départ de l'entreprise
• Les conditions de résiliation et la date d'échéance sont notées
• La coordination avec l'assurance accidents est comprise

Pour lire efficacement des conditions générales, consultez lire ses conditions générales d'assurance. Pour comparer plusieurs offres avec une méthode, la page comparer des assurances : méthode et critères propose une grille de travail. Et si vous créez ou gérez une entreprise, l'outil des assurances nécessaires aide à repérer ce qui manque.

Comment est-on informé en cas de départ ?

Quand un contrat de travail se termine, deux acteurs ont un devoir d'information. L'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi, ou qui cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels, qu'elle doit le signaler à son assureur-maladie. La même obligation incombe à l'assurance-chômage à l'expiration du droit aux prestations sans nouvel emploi. En pratique, cela concerne surtout la couverture accidents, mais le moment du départ est aussi celui où il faut s'occuper de la perte de gain : en profiter pour demander le certificat de couverture, le détail du salaire assuré et la communication de l'assureur sur le passage en individuel.