Délai de carence en assurance : définition et exemples

Le délai de carence en assurance est un temps mort fixé par le contrat : vous payez déjà votre prime, mais l'assureur n'intervient pas encore pour certains événements. On le rencontre surtout en protection juridique, en indemnités journalières et dans certaines assurances complémentaires. Il se confond facilement avec le délai d'attente, le délai de franchise ou la réserve, qui sont pourtant d'autres mécanismes. Ce glossaire pose les définitions, de A à V, et renvoie aux pages qui détaillent chaque sujet.

La carence sur une ligne du temps

La carence se situe entre la conclusion du contrat et le moment où la couverture produit pleinement ses effets. Sa durée n'est pas fixée par une règle générale : elle dépend du type d'assurance et des conditions générales de chaque assureur.

A

Assurance collective d'indemnités journalières

Contrat conclu en général par un employeur pour son personnel afin de maintenir une partie du revenu en cas de maladie. Il ne comporte souvent pas de questionnaire individuel, donc rarement de carence pour les personnes déjà dans le cercle assuré. Pour le détail, voir la perte de gain maladie collective.

Assurance complémentaire

Assurance facultative soumise à la LCA, qui complète l'assurance obligatoire des soins. Elle peut prévoir une carence pour certaines prestations (maternité, dentaire, hospitalisation) et des réserves selon votre état de santé. Les conditions varient d'un assureur à l'autre : voir l'assurance complémentaire santé.

Assurance individuelle d'indemnités journalières

Contrat souscrit à titre personnel, par exemple par un indépendant. Les règles de la LAMal sur l'assurance facultative d'indemnités journalières fixent un cadre, mais le contrat peut prévoir un autre délai avant le versement.

C

Capacité de travail réduite

Situation où une maladie empêche d'exercer son activité comme avant. Dans l'assurance facultative d'indemnités journalières de la LAMal, le droit naît lorsque la capacité de travail est réduite au moins de moitié. Ce critère se combine avec le délai avant versement.

Carence (délai de)

Période suivant le début du contrat pendant laquelle un risque donné n'est pas encore couvert. Si l'événement survient pendant ce temps, l'assureur refuse sa prestation, même si la prime est payée. La carence vise à éviter qu'on s'assure uniquement quand le problème est déjà là.

Carence en protection juridique

Dans cette assurance, un litige dont la cause naît pendant la carence est en principe exclu. Exemple (illustration) : une personne établie à Lausanne souscrit une protection juridique, puis reçoit un conflit avec son bailleur pendant la carence ; le contrat ne prend pas en charge cette affaire. Toutes les protections juridiques ne prévoient pas le même délai ni les mêmes exceptions : voir le délai de carence en protection juridique.

Conditions générales d'assurance (CGA)

Texte qui fixe, pour chaque produit, les droits et obligations des parties. C'est là que se trouvent la durée de la carence, les exclusions et les événements concernés. À lire avant de signer : lire ses conditions générales.

Couverture provisoire

Garantie temporaire accordée avant l'émission de la police définitive. Elle n'est pas une carence, mais elle peut précéder la couverture complète. Le droit de révocation est exclu pour ces couvertures provisoires.

D

Début de la couverture

Moment à partir duquel l'assureur répond d'un événement. Il peut coïncider avec le début du contrat ou arriver plus tard, si une carence s'applique. La police doit indiquer clairement cette date.

Déchéance

Perte d'un droit à la prestation, par exemple pour une annonce tardive du sinistre. À ne pas confondre avec la carence : la déchéance sanctionne un comportement, la carence suit simplement le calendrier du contrat.

Délai d'attente

Temps qui s'écoule entre le début de l'incapacité de travail et le premier versement d'indemnités journalières. Il peut aussi désigner un temps avant l'ouverture d'un droit. Selon la LAMal (assurance facultative), à défaut d'accord contraire, le droit naît le troisième jour qui suit le début de la maladie, et le versement peut être différé moyennant une réduction de la prime. Voir l'indemnité journalière maladie.

Délai de franchise (différé de versement)

Dans une assurance de perte de gain, nombre de jours pendant lesquels vous ne touchez rien après le début de la maladie. Plus il est long, plus la prime est généralement allégée, mais plus vous devez tenir financièrement par vos propres moyens. Il ne s'agit pas d'une carence : il court à chaque nouvelle incapacité, alors que la carence ne joue qu'au début du contrat.

Délai de révocation

Période, fixée par la LCA, pendant laquelle le preneur peut revenir sur sa proposition ou son acceptation. Il est de quatorze jours et commence dès que le preneur a proposé ou accepté le contrat. Il est respecté si l'avis est communiqué à l'assureur ou remis à la poste le dernier jour. Voir les droits de l'assuré.

E

Échéance

Date à laquelle le contrat arrive à terme ou se renouvelle. La carence ne se renouvelle normalement pas à l'échéance, sauf changement de produit ou hausse de couverture.

Exclusion

Événement que le contrat ne couvre pas du tout, quelle que soit la date. Une exclusion est permanente, alors que la carence est limitée dans le temps.

F

Franchise

Part des frais ou du dommage que vous supportez avant que l'assureur paie. Elle porte sur un montant, alors que la carence porte sur une durée. Voir la définition de la franchise.

I

Indemnité journalière

Somme versée par jour d'incapacité de travail pour compenser une perte de revenu. Elle est précédée d'un délai d'attente ou de franchise, et parfois d'une carence pour les nouveaux assurés.

Information précontractuelle

Obligation de l'assureur d'informer le preneur avant la conclusion : risques assurés, étendue de la couverture, primes, durée, fin du contrat, droit de révocation, délai pour annoncer un sinistre et validité dans le temps de la couverture. C'est dans ces documents que vous devez trouver la mention d'une éventuelle carence.

L

LAMal

Loi sur l'assurance-maladie : assurance de base obligatoire, sans carence ni réserve. Une assurance facultative d'indemnités journalières relève aussi de ses règles. Voir la définition de la LAMal.

LCA

Loi sur le contrat d'assurance. Elle régit les assurances complémentaires et privées : conclusion, révocation, résiliation, prescription. La carence y est une clause contractuelle, non une règle légale générale.

M

Maternité (carence)

Dans les assurances complémentaires, la maternité est un cas typique de carence : la couverture des frais d'accouchement peut n'intervenir qu'après un certain temps de contrat. Pensez à vérifier ce point avant une grossesse ; voir l'assurance prénatale.

P

Preneur d'assurance

Personne qui conclut le contrat et paie la prime. Dans l'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, seul le preneur peut utiliser le droit de résiliation ordinaire ; dans l'assurance collective d'indemnités journalières, les deux parties le peuvent.

Prescription

Délai après lequel une créance ne peut plus être réclamée. Pour l'assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie, elle est de deux ans dès la survenance du fait qui fonde l'obligation. Toute clause prévoyant une prescription plus courte contre l'assureur est nulle.

Prime

Montant que vous payez pour être assuré. Elle court souvent dès le début du contrat, même pendant une carence. Voir la définition de la prime.

Protection juridique

Assurance qui prend en charge des frais de procédure et de conseil lorsque vous êtes en litige. C'est l'un des domaines où la carence est la plus courante, car on évite de s'assurer pour un conflit déjà en cours. Guide général : l'assurance protection juridique.

Proposition de contrat

Demande que vous adressez à l'assureur. Celui qui la fait est lié pendant quatorze jours, ou pendant quatre semaines si un examen médical est exigé, sauf délai plus court fixé par lui.

Q

Questionnaire de santé

Série de questions posées avant la conclusion d'une complémentaire ou d'une assurance de personnes. Les réponses déterminent l'acceptation, une éventuelle réserve ou un refus. Une réponse inexacte peut avoir des conséquences sur la couverture.

R

Rechute

Retour d'une maladie déjà traitée. Selon le contrat, elle peut être traitée comme une nouvelle incapacité (avec un nouveau délai d'attente) ou comme la suite de la première. La carence initiale ne se rouvre pas.

Réserve

Exclusion d'une maladie ou d'une atteinte déjà connue, limitée dans le temps. Elle n'est valable que si elle est communiquée par écrit avec le début et la fin de sa validité et le type de maladie concerné. La réserve vise un risque précis, la carence vise tous les événements d'un type donné pendant un temps. Voir le questionnaire de santé et les réserves.

Révocation

Droit du preneur de revenir sur sa proposition ou son acceptation, par écrit ou par tout moyen permettant d'en établir la preuve par un texte. Les prestations déjà reçues sont restituées, sans autre dédommagement dû, sauf éventuels frais de clarifications particulières si l'équité l'exige. Le droit est exclu pour les assurances collectives de personnes et les conventions de moins d'un mois.

Résiliation

Fin du contrat par déclaration d'une partie, dans les délais et formes prévus. Résilier puis se réassurer ailleurs peut faire repartir une carence : comparez les conditions avant d'agir. Voir les règles de résiliation.

S

Sinistre

Événement qui déclenche (ou non) la prestation. Pour savoir si un sinistre est couvert, on regarde sa date par rapport au début du contrat, à la carence et aux réserves.

Sans nouvelle réserve (passage en individuel)

Lorsque vous quittez une assurance collective d'indemnités journalières (fin du cercle assuré ou résiliation du contrat), vous avez le droit de passer dans l'assurance individuelle du même assureur, sans nouvelle réserve si vous ne choisissez pas des prestations plus élevées. C'est une protection contre une nouvelle sélection médicale.

V

Validité dans le temps de la couverture

Précision sur les événements couverts selon leur date de survenance ou de découverte. Elle fait partie des informations que l'assureur doit remettre avant la conclusion et complète la lecture d'une éventuelle carence.