Franchise LAMal : les niveaux, le lien avec la prime et comment choisir

La franchise LAMal est le montant que vous réglez vous-même, chaque année civile, avant que l'assurance obligatoire des soins ne commence à rembourser vos factures médicales. Elle fait partie des rares leviers que chaque assuré peut actionner directement pour modifier le poids de sa prime mensuelle. Mais ce levier a un revers : plus la franchise est haute, plus la facture peut être lourde l'année où la santé flanche. Ce guide explique comment la franchise fonctionne, quels niveaux la loi permet, comment elle se combine avec la quote-part, comment raisonner un seuil de rentabilité et quels pièges éviter avant de signer ou de changer.

Il s'agit d'une information générale. Le bon niveau dépend de votre âge, de votre état de santé, de vos habitudes de consultation, de votre réserve financière et de votre canton. Une analyse individuelle reste le seul moyen de trancher pour votre situation.

Franchise LAMal : de quoi parle-t-on exactement ?

L'assurance maladie de base, régie par la LAMal, est obligatoire pour toute personne soumise à l'obligation de s'assurer en Suisse. Elle rembourse les prestations définies par la loi, mais pas à 100 % dès le premier franc. L'assuré participe aux coûts de deux manières principales : la franchise et la quote-part. S'y ajoute, en cas de séjour à l'hôpital, une contribution journalière.

La franchise, c'est la somme que vous payez en premier. Tant que vos frais médicaux remboursables de l'année n'ont pas atteint ce montant, la caisse ne verse rien : vous recevez les factures (ou vous les avancez, selon le mode de facturation) et vous les réglez. Une fois la franchise épuisée, la caisse prend le relais, mais une quote-part reste à votre charge.

Trois idées simples permettent de s'y retrouver :

• la franchise est annuelle : elle repart à zéro chaque année, indépendamment de ce que vous avez dépensé l'année précédente ;
• elle ne porte que sur les prestations couvertes par la LAMal : les frais non remboursés par l'assurance de base (certains soins dentaires, par exemple) ne la font pas avancer ;
• elle est fixée par la loi pour le niveau ordinaire, et choisie par vous parmi des paliers prévus par la loi si vous voulez en changer.

Il faut aussi distinguer ce qui relève de la loi et ce qui relève du contrat. Les montants de franchise, de quote-part et de contribution hospitalière sont les mêmes quelle que soit la caisse. En revanche, le rabais de prime que chaque assureur accorde en échange d'une franchise plus haute, lui, varie d'un assureur à l'autre et d'un canton à l'autre. C'est là que la comparaison prend tout son sens, et c'est ce que montre le comparateur de franchises LAMal.

Les niveaux de franchise pour les adultes

La franchise ordinaire d'un adulte est de CHF 300 par an. C'est le niveau « par défaut » : si vous ne choisissez rien, c'est celui qui s'applique. Les assurés adultes peuvent aussi opter pour une franchise plus élevée parmi des paliers fixés par la loi : CHF 500, CHF 1'000, CHF 1'500, CHF 2'000 et CHF 2'500. Cela donne six niveaux au total, de CHF 300 à CHF 2'500.

Le graphique ci-dessous reprend ces six paliers. Les montants sont exactement ceux de la loi ; la prime associée, elle, dépend de votre assureur, de votre canton et de votre modèle, et ne figure donc pas ici.

Un point pratique : la franchise ordinaire n'est pas une « petite » franchise parmi d'autres, c'est la seule qui ne donne droit à aucun rabais de prime. Toutes les autres sont des franchises à option, et c'est la raison pour laquelle on parle parfois de « franchise à option » pour désigner n'importe quel niveau supérieur à CHF 300.

Les jeunes adultes en formation bénéficient d'un traitement particulier pour la contribution hospitalière (voir plus bas), mais pour la franchise elle-même, les paliers sont ceux des adultes.

Enfants : pas de franchise ordinaire, des options plus modestes

Pour les enfants, la logique est différente. Jusqu'à 18 ans, la franchise ordinaire est de CHF 0 : aucune franchise de base n'est exigée. La quote-part annuelle maximale est elle aussi réduite de moitié par rapport à celle des adultes, à CHF 350.

Les parents peuvent toutefois choisir une franchise à option pour leur enfant, parmi les niveaux suivants : CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 et CHF 600. On obtient ainsi une plage qui va de CHF 0 à CHF 600 avec la franchise ordinaire.

La loi prévoit aussi une règle de plafonnement familial : lorsque plusieurs enfants d'une même famille sont assurés auprès du même assureur, ils paient ensemble, au maximum, la franchise et la quote-part dues par un adulte. Cette limite protège les familles nombreuses d'une accumulation de participations en cas de maladies simultanées.

Faut-il, pour un enfant, prendre une franchise à option ? La réponse dépend beaucoup de l'âge : un nourrisson ou un jeune enfant consulte souvent, pour des infections banales, des vaccins, des contrôles ; un adolescent en bonne santé consulte moins. Nous détaillons ce raisonnement dans la page consacrée à la franchise LAMal pour un enfant. Retenez ici l'essentiel : chez l'enfant, la quote-part plafonnée et l'absence de franchise de base rendent le risque financier plus limité que chez l'adulte, mais l'économie potentielle est elle aussi plus modeste.

Franchise, quote-part et contribution hospitalière : trois participations à ne pas confondre

Beaucoup d'assurés pensent que « la franchise » est la seule somme qui reste à leur charge. C'est inexact. La participation aux coûts comprend trois éléments distincts, qui s'additionnent.

La quote-part

Une fois la franchise atteinte, vous ne payez pas encore « zéro ». La loi prévoit une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel : CHF 700 pour un adulte, CHF 350 pour un enfant. Ce plafond fonctionne comme une assurance contre les très grosses factures : quel que soit le montant de l'hospitalisation ou du traitement, la quote-part ne dépasse jamais ce maximum sur l'année.

Pour le détail du mécanisme, la page sur la quote-part de 10 % en explique l'articulation avec la franchise et donne des cas concrets.

La participation maximale annuelle

Additionnez la franchise et la quote-part maximale et vous obtenez le plafond de ce que vous pouvez payer en une année pour les prestations remboursées par la LAMal (hors contribution hospitalière). Avec la franchise ordinaire de CHF 300 et la quote-part maximale de CHF 700, la participation annuelle maximale d'un adulte est de CHF 1'000.

Pour une franchise plus haute, le plafond monte du même mouvement : il correspond à la franchise choisie plus la quote-part maximale. C'est précisément cette mécanique qui rend la franchise haute risquable : le « pire cas » annuel s'élève avec le palier.

La contribution aux frais de séjour hospitalier

En cas d'hospitalisation, la loi prévoit une contribution de CHF 15 par jour. Elle ne s'applique pas à tout le monde : en sont exemptés les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité. Cette exemption est prévue par la loi (article 104, alinéa 3 de la LAMal).

Maternité : une exemption à connaître

Les femmes sont exemptées de la participation aux coûts pour les prestations de maternité, dans un cadre défini par l'article 64, alinéa 7 de la LAMal. Un détail du texte de loi mérite d'être cité : la naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement, et le délai prévu à l'article 64, alinéa 7, lettre b prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. Pour le déroulé complet, voyez la page de ce site dédiée à la grossesse et à la maternité.

Franchise et prime : le principe de l'échange

Le mécanisme est simple dans son principe. En choisissant une franchise plus haute, vous acceptez de supporter davantage de frais vous-même ; en échange, l'assureur réduit votre prime mensuelle. Vous renoncez à un peu de confort quand vous consultez, et vous obtenez une charge mensuelle plus légère.

La loi encadre cet échange : le rabais accordé pour une franchise à option correspond au maximum à 70 % du risque encouru par l'assureur. Ce plafond vaut pour les jeunes adultes, les adultes et les enfants. Autrement dit, l'assureur ne peut pas offrir un rabais qui excède ce que la franchise supplémentaire lui permet réellement d'économiser sur le plan statistique.

Trois conséquences pratiques en découlent.

Le rabais n'est pas proportionnel à la franchise. Passer d'une franchise de CHF 300 à CHF 500 n'a pas le même effet que passer de CHF 2'000 à CHF 2'500 sur le montant à payer chaque mois, même si, dans les deux cas, la franchise augmente du même montant. Les assureurs construisent leur grille de rabais de manière différente, et l'effet marginal de chaque palier varie.

Le rabais dépend de l'assureur et du canton. Deux assureurs peuvent proposer, pour le même palier, des réductions très différentes. Et comme les primes de base ne sont pas les mêmes d'un canton à l'autre, la valeur absolue du rabais change aussi. C'est pourquoi les statistiques officielles de l'OFSP, qui publie chaque année les primes moyennes cantonales, sont un repère utile pour situer votre niveau, sans remplacer une offre personnalisée. Pour apprendre à lire ces statistiques, consultez le guide sur les primes d'assurance maladie par canton.

Le rabais ne se rentabilise qu'en bonne santé. C'est tout l'enjeu du calcul qui suit.

Si vous souhaitez connaître les primes réelles proposées pour chaque palier, le plus fiable est de demander une comparaison : le gabarit de cette page vous y donne accès.

Le seuil de rentabilité : la logique du calcul

Le raisonnement revient à poser une question concrète : à partir de quel niveau de frais médicaux annuels une franchise plus basse devient-elle plus avantageuse qu'une franchise plus haute ?

La logique se décompose en quatre étapes.

1. Relever la différence de prime annuelle entre deux franchises. Vous la lisez dans les offres de votre assureur : la prime mensuelle pour chaque palier, multipliée par le nombre de mois de l'année.
2. Relever la différence de franchise entre ces deux paliers : c'est la somme supplémentaire que vous devrez avancer avec la franchise la plus haute.
3. Comparer les deux. Si la différence de prime annuelle est plus petite que la différence de franchise, il existe un seuil de frais médicaux au-delà duquel la franchise basse « gagne ». Si vous dépensez moins que ce seuil, la franchise haute gagne.
4. Tenir compte de la quote-part. Au-delà de la franchise, vous payez encore une part des coûts, jusqu'au plafond légal. Comme ce plafond est le même quelle que soit la franchise, il ne modifie pas la comparaison entre deux paliers lorsque les deux sont dépassés : ce qui compte alors, c'est la différence de franchise.

Un exemple de raisonnement (illustration, sans chiffre de prime)

Imaginons Camille, une adulte établie à Lausanne, hésitant entre la franchise ordinaire et une franchise à option nettement plus haute. Les offres de son assureur indiquent une prime mensuelle plus basse avec la franchise haute. Camille calcule la différence de prime sur douze mois : c'est la somme qu'elle « gagne » si elle ne consulte presque jamais. Elle calcule ensuite la différence de franchise : c'est la somme qu'elle devra avancer en plus si elle tombe malade.

Trois scénarios se présentent alors, que Camille peut estimer à partir de ses propres factures des années précédentes :

• Année calme (quelques consultations, peu de médicaments) : les frais restent sous la franchise haute. Camille paie ses frais elle-même dans les deux cas, mais avec la franchise haute elle a bénéficié d'une prime plus basse toute l'année. La franchise haute est gagnante.
• Année intermédiaire (une période de soins, des examens, quelques médicaments) : les frais dépassent la franchise basse mais restent inférieurs à la franchise haute. Selon l'écart exact entre la prime économisée et les frais avancés en plus, l'avantage peut aller d'un côté ou de l'autre. C'est la zone du seuil.
• Année lourde (hospitalisation, opération, traitement long) : les frais dépassent largement la franchise haute. Dans les deux cas, Camille atteint le plafond de participation. La franchise basse l'a protégée d'une somme à avancer plus grande, et la différence de franchise pèse alors davantage que la prime économisée. La franchise basse est gagnante.

Cet exemple est volontairement sans montant : les primes varient trop selon l'assureur, le canton et le modèle pour qu'un chiffre unique ait du sens. Pour tester votre propre cas, entrez vos chiffres dans le comparateur de franchises ou demandez une comparaison personnalisée.

Le diagramme en une phrase

Plus vos frais médicaux annuels prévisibles sont bas, plus une franchise haute est rentable ; plus ils sont incertains ou élevés, plus la franchise basse protège.

Les limites du calcul

Le seuil de rentabilité est un outil, pas une certitude. Il repose sur une estimation de vos frais futurs, que personne ne connaît à l'avance. Il y a plusieurs raisons de rester prudent :

• Le passé n'est pas une garantie. Une année sans consultation ne prédit pas la suivante.
• Les frais ne sont pas tous visibles. Un médicament oublié, un examen de contrôle, un accident, une grossesse non planifiée peuvent changer le tableau.
• Le moment de la facturation compte. Une facture reçue en janvier pour des soins de décembre n'est pas imputée à la même année. Vérifiez quelle date retient votre caisse.
• La prime évolue chaque année. Le calcul se refait donc chaque automne, quand les nouvelles primes sont annoncées.

Les risques d'une franchise haute

Une franchise haute n'est pas un mauvais choix en soi. C'est un choix qui transfère une partie du risque de l'assureur vers vous. Il faut donc mesurer ce risque honnêtement.

Le risque de trésorerie

Le principal danger est la trésorerie. Avec une franchise de CHF 2'500 et une quote-part maximale de CHF 700, une année de maladie peut vous obliger à avancer ou à régler une somme importante en peu de temps. Si vous n'avez pas de réserve disponible pour couvrir cette somme, le piège est réel : factures impayées, rappels, voire poursuites.

La règle de prudence est simple : ne choisissez une franchise que si vous pouvez régler, sans dommage pour votre budget, la franchise choisie plus la quote-part maximale, en une seule année. Si ce n'est pas le cas, un palier plus bas est plus raisonnable, même si la prime est plus élevée.

Le renoncement aux soins

Un autre risque est moins visible : le renoncement. Quand chaque consultation « coûte » de la poche de l'assuré, certaines personnes retardent des soins utiles : un contrôle, un examen, une consultation pour un symptôme persistant. Ce comportement peut aggraver un problème de santé et finir par coûter plus cher, en argent et en bien-être. Une franchise haute ne doit pas devenir une raison de ne plus se soigner.

Le piège de l'engagement

On ne peut pas changer de franchise n'importe quand. La franchise se choisit à la souscription, et un changement obéit à des règles : passer à une franchise plus haute est généralement possible pour l'année suivante, dans un délai fixé à l'avance, tandis que passer à une franchise plus basse est encadré plus strictement. La page changer de franchise LAMal détaille ces délais. Retenez qu'une mauvaise estimation vous engage pour toute l'année : vous ne pouvez pas baisser votre franchise en cours d'année parce que vous venez d'apprendre qu'une opération est nécessaire.

Le risque de déséquilibre en cours de vie

Une situation qui était confortable peut changer vite : un projet de grossesse, une maladie chronique, un traitement long, un accident, la perte d'un emploi. Une franchise haute choisie dans un moment de bonne santé et de bon revenu peut devenir pesante quand la situation se dégrade. Réexaminez votre choix lors de chaque événement de vie important.

Les cas où la franchise haute est peu adaptée

En règle générale, la franchise haute convient mal aux personnes qui :

• suivent un traitement régulier ou ont une maladie chronique ;
• envisagent une grossesse, un accouchement ou une intervention programmée ;
• n'ont pas de réserve financière disponible ;
• ont tendance à retarder les soins quand ils coûtent de l'argent ;
• bénéficient d'un subside qui rend la prime déjà supportable (voir plus bas).

Quelle franchise pour quelle situation ?

Il n'existe pas de « meilleure » franchise universelle. Voici quelques situations fictives pour illustrer le raisonnement.

Un jeune actif en bonne santé. Exemple : Julien, 28 ans, travaille à Neuchâtel, consulte très rarement et dispose d'une épargne confortable. Il peut raisonnablement envisager une franchise haute, en gardant à l'esprit qu'un accident ou une maladie soudaine peut survenir. Sa réserve financière est son principal garde-fou.

Une famille avec de jeunes enfants. Exemple : une famille établie en Valais, avec deux enfants en bas âge qui consultent fréquemment. Pour les enfants, l'absence de franchise ordinaire et la quote-part réduite limitent déjà la charge. Les parents peuvent comparer une franchise ordinaire et une franchise à option modeste pour chaque enfant, en tenant compte du plafonnement familial. Pour les adultes du foyer, la question se pose séparément.

Une personne avec un traitement régulier. Exemple : Sophie, 52 ans, à Genève, suit un traitement de long cours. Ses frais dépassent chaque année la franchise, quel que soit le palier. La franchise haute n'économise donc rien en frais, et la prime plus basse est compensée par une somme à avancer plus importante. Une franchise plus basse est en général plus adaptée.

Un indépendant aux revenus irréguliers. Exemple : un indépendant jurassien dont le revenu varie fortement d'une année à l'autre. Une franchise haute lui donne une prime mensuelle plus légère, mais l'expose à une mauvaise année financière coïncidant avec une mauvaise année de santé. Sa réserve de trésorerie doit être le critère décisif.

Une personne qui reçoit un subside. Le subside, ou réduction des primes, est versé selon des critères cantonaux. Avant de choisir une franchise haute pour alléger la prime, vérifiez comment votre canton calcule le subside : certains tiennent compte de la prime de référence, pas de celle que vous payez réellement. Notre page sur les subsides à l'assurance maladie explique comment le vérifier. Et si votre budget est déjà serré, une franchise haute est rarement une bonne idée.

Une personne à la retraite. Avec l'âge, les consultations et les traitements deviennent en moyenne plus fréquents. Une franchise basse offre alors plus de prévisibilité. Là encore, tout dépend de l'état de santé et de la réserve disponible.

Franchise et modèle d'assurance : deux choix liés

La franchise ne se choisit pas isolément. Elle se combine avec le modèle d'assurance : standard, médecin de famille, HMO, télémédecine. Ces modèles limitent le choix du prestataire de soins en échange d'un rabais de prime. Le cumul d'une franchise haute et d'un modèle restrictif peut produire une prime nettement plus basse, mais aussi une contrainte forte : accès aux soins limité, et part de facture à votre charge plus importante.

Avant de cumuler les deux, regardez ce que vous acceptez de perdre. Nous comparons les modèles dans la page sur les modèles d'assurance maladie. La combinaison idéale dépend de votre rapport au médecin, de votre lieu de vie et de votre tolérance au risque.

Les pièges fréquents

Voici les erreurs que l'on rencontre le plus souvent autour de la franchise.

Confondre prime basse et assurance avantageuse. Une prime mensuelle faible séduit, mais elle cache une franchise haute. Comparer deux offres demande de regarder la franchise, le modèle et la prime ensemble.

Oublier la quote-part. Certains assurés pensent que, la franchise atteinte, tout est remboursé. La quote-part s'applique encore, jusqu'à son plafond annuel.

Ignorer la contribution hospitalière. En cas de séjour à l'hôpital, la contribution journalière s'ajoute, sauf exemption.

Choisir la franchise au dernier moment. Les délais pour changer sont fixés à l'avance. Décider dans la précipitation conduit souvent à de mauvais choix.

Ne pas refaire le calcul chaque année. Les primes, les rabais et votre situation changent. Un choix qui était bon il y a trois ans peut ne plus l'être.

Croire que la franchise couvre aussi les assurances complémentaires. Elle ne concerne que l'assurance de base. Les assurances complémentaires relèvent de la LCA et ont leurs propres règles : ce sont des contrats privés, avec leurs propres conditions générales.

Ne pas vérifier ce que la LAMal rembourse. Si une prestation n'est pas prise en charge par l'assurance de base, elle n'entre pas dans le calcul de la franchise.

Checklist avant de choisir ou de changer

• Relever les frais médicaux des deux ou trois dernières années, en séparant ce qui est remboursé par la LAMal de ce qui ne l'est pas
• Identifier les événements prévisibles de l'année à venir : grossesse, opération, traitement, changement de situation
• Vérifier que la réserve disponible couvre la franchise visée plus la quote-part maximale
• Demander les primes pour chaque palier de franchise et chaque modèle
• Calculer la différence de prime annuelle et la comparer à la différence de franchise
• Contrôler l'effet de la franchise sur votre subside éventuel
• Noter le délai de changement et l'inscrire dans votre agenda
• Refaire ce calcul chaque année à la réception des nouvelles primes

Si vous envisagez de changer de caisse en même temps, la page sur le changement d'assurance maladie détaille les étapes et les délais à respecter.