Prestations LAMal remboursées : ce que l'assurance de base couvre

Quelles sont les prestations LAMal remboursées, et lesquelles restent à votre charge ? La réponse tient en une idée : l'assurance obligatoire des soins couvre ce que la loi et ses ordonnances énumèrent, rien de plus. Les consultations médicales, le séjour hospitalier, les médicaments de la liste des spécialités, les analyses, la physiothérapie prescrite et une partie de la prévention en font partie. Les soins dentaires courants, les lunettes d'un adulte et les médecines non reconnues n'en font pas partie. Ce guide classe les soins un par un et montre, sur un exemple de facture, comment la franchise et la quote-part viennent s'y ajouter.

Comment fonctionne la couverture de l'assurance de base

La LAMal est l'assurance obligatoire des soins : toute personne soumise à l'obligation doit en avoir une. Les caisses ne peuvent pas choisir leurs prestations de base. Que vous soyez assuré auprès d'une petite caisse régionale ou d'un grand assureur national, le catalogue de soins remboursables est le même. Ce qui change d'un assureur à l'autre, c'est la prime, le modèle d'assurance (standard, médecin de famille, HMO, télémédecine) et les services annexes.

Trois notions structurent tout le reste.

• Le catalogue : seuls les soins reconnus par la loi, efficaces, appropriés et économiques sont pris en charge. Un traitement qui ne remplit pas ces conditions n'est pas remboursé, même si votre médecin le recommande.
• La participation aux coûts : même pour un soin couvert, une part vous revient. Elle prend la forme d'une franchise, d'une quote-part et, en cas d'hôpital, d'une contribution journalière.
• Les assurances complémentaires : régies par la LCA, elles sont facultatives. Elles peuvent financer des soins que la LAMal ne rembourse pas, mais seulement selon les conditions de votre contrat, et l'assureur peut vous refuser ou poser des réserves.

Distinguer l'obligatoire (la loi) du facultatif (le contrat) est la clé pour lire une facture sans mauvaise surprise. Ce qui est fixé par la loi s'applique à toutes les caisses ; ce qui relève d'une complémentaire dépend des conditions générales de chacune.

Les grandes catégories de prestations obligatoires

Les consultations et traitements médicaux

Les traitements ambulatoires effectués ou prescrits par un médecin sont couverts : consultation chez le généraliste ou le spécialiste, examens cliniques, petite chirurgie, suivi d'une maladie chronique. Le médecin doit être admis à pratiquer à la charge de l'assurance de base. Selon votre modèle d'assurance, vous devez parfois passer par un point d'entrée précis (médecin de famille, centre HMO, appel téléphonique préalable) avant de consulter ; sans cela, la caisse peut réduire son remboursement. Pour comparer ces modèles, la page sur les modèles d'assurance maladie détaille les contraintes de chacun.

Le séjour à l'hôpital

En traitement hospitalier, vous avez le libre choix entre les hôpitaux aptes figurant sur la liste de votre canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l'hôpital. L'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part jusqu'à concurrence du tarif applicable dans un hôpital répertorié du canton de résidence (art. 41 al. 1bis). Si vous choisissez un établissement plus onéreux, la différence peut rester à votre charge, sauf si une complémentaire la couvre.

La LAMal couvre le séjour en division commune : soins, médicaments, examens, chambre commune. La chambre à deux lits ou individuelle, le choix du chef de service ou les prestations hôtelières relèvent de l'assurance complémentaire, pas de la base. Pour voir la différence entre les divisions, voyez le comparatif des formules d'hospitalisation.

Pendant l'hospitalisation, l'assuré verse en outre une contribution légale de CHF 15 par jour d'hospitalisation. Les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes, pour les prestations de maternité, en sont exemptés.

Les médicaments de la liste des spécialités

Un médicament n'est remboursé que s'il figure sur la liste des spécialités tenue par l'autorité fédérale et prescrit par un médecin (ou dispensé dans les conditions prévues). Cette liste précise, pour certains produits, des limitations : indication particulière, durée maximale, spécialiste prescripteur. Un médicament hors liste, un produit de confort ou un complément alimentaire n'est pas couvert par la base.

Les médicaments génériques et les originaux ne sont pas traités de la même manière : pour certains produits, la quote-part est plus élevée lorsque vous choisissez l'original alors qu'un générique équivalent existe. Demandez à votre pharmacien ou à votre médecin ce qui s'applique à votre ordonnance.

Les analyses de laboratoire et l'imagerie

Les analyses prescrites par un médecin (prise de sang, bilans, examens de laboratoire) et les examens d'imagerie médicalement justifiés sont remboursés lorsqu'ils figurent dans les listes officielles. Un contrôle de routine sans indication médicale ou un test réalisé à votre seule initiative, hors du cadre prévu, peut être refusé. Dans le doute, demandez à votre médecin si l'analyse est prescrite au sens de l'assurance de base.

La physiothérapie, l'ergothérapie et les autres soins prescrits

La physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, les conseils diététiques ou diabétologiques sont pris en charge lorsqu'un médecin les prescrit et qu'ils sont fournis par un thérapeute reconnu. La loi fixe des limites de volume et de durée par ordonnance ; au-delà, une nouvelle prescription motivée est nécessaire. Un massage de bien-être ou une séance de relaxation sans indication médicale ne relève pas de cette catégorie.

Les soins infirmiers à domicile ou en EMS, prescrits et évalués selon la procédure officielle, sont aussi couverts pour leur part ; la question du financement global est traitée dans la page sur les soins de longue durée.

La prévention et le dépistage

L'assurance obligatoire prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies, ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés, effectués ou prescrits par un médecin (art. 26). La liste est précise et dépend de l'âge, du sexe et du risque. Les vaccinations suivent une règle voisine : leur coût n'est pris en charge que si le vaccin utilisé pour le groupe d'âge et l'indication concernés figure dans la liste des spécialités et si les limitations qui y figurent sont respectées (art. 12a al. 4). Le détail se trouve dans le guide sur la prévention remboursée par la LAMal.

La maternité

Les prestations de maternité comprennent les examens de contrôle pendant et après la grossesse, l'accouchement à domicile, à l'hôpital ou en maison de naissance, les conseils en cas d'allaitement et les soins au nouveau-né en bonne santé tant qu'il reste à l'hôpital avec sa mère (art. 29 al. 2). Ces prestations sont exemptées de franchise et de quote-part à partir de la 13e semaine de grossesse : c'est pourquoi le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de cette 13e semaine et le mentionne sur la facture (art. 105 al. 1). Les détails pratiques sont dans la page sur la grossesse et la maternité.

Les accidents

Si vous n'êtes pas couvert par une assurance-accidents, l'assurance de base prend le relais : la LAMal alloue des prestations en cas d'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b). Un salarié occupé suffisamment longtemps chez un employeur est en principe couvert par la LAA via l'employeur ; la couverture accident peut alors être suspendue dans la LAMal. La page sur l'assurance accidents explique quand cette suspension est possible.

Transport, sauvetage et cures

L'assurance obligatoire verse une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires et aux frais de sauvetage, ainsi qu'une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin (art. 25 al. 2 let. c et g). Le mot « contribution » ou « participation » est important : il ne s'agit pas d'un remboursement intégral. Le solde reste à votre charge, sauf couverture complémentaire. Les prestations de maternité, les mesures de prévention et les soins dentaires pris en charge sont désignés par le DFI, tout comme les contributions aux frais de transport et de sauvetage (art. 33 let. d et g).

Vue d'ensemble : ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas

Le tableau ci-dessous résume les principales familles de soins. Il donne la règle générale ; votre situation, votre âge, votre canton et votre contrat peuvent modifier le résultat.

Ce que la LAMal ne rembourse pas

Les soins dentaires courants

C'est le piège le plus fréquent. Les soins dentaires ne sont pris en charge que s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Les lésions du système de la mastication causées par un accident sont aussi prises en charge (art. 31 al. 1). Autrement dit, un détartrage, une carie, une couronne ou un appareil dentaire standard restent à votre charge.

Il existe des exceptions encadrées. Pour certaines autres maladies graves listées (par exemple les leucémies, la sclérodermie, le SIDA), les soins dentaires ne sont pris en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale, en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil (art. 18 al. 1 et 2). Par ailleurs, l'assurance prend en charge les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales listées à l'art. 19a al. 2 lorsqu'ils sont nécessaires après la 20e année, ou avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal mais non assuré par l'AI fédérale (art. 19a al. 1). Dans tous ces cas, la garantie préalable est une étape à ne pas sauter : sans elle, la facture peut être refusée. La page sur l'assurance dentaire détaille les pièges et les alternatives.

Les lunettes et lentilles de l'adulte

Pour un adulte, les lunettes et les lentilles ne figurent pas dans les prestations de base. Elles restent à la charge de l'assuré, ou d'une assurance complémentaire si le contrat prévoit une contribution, généralement plafonnée sur une période donnée. Pour les enfants, la situation est différente : un régime de prise en charge existe, présenté dans la page sur les lunettes d'enfant.

Les médecines non reconnues

Les médecines alternatives ne sont remboursées par l'assurance de base que si la loi les a expressément reconnues et qu'elles sont pratiquées par un médecin au bénéfice de la formation requise. Le reste (naturopathie, ostéopathie hors cadre médical, certaines thérapies énergétiques, etc.) est couvert, le cas échéant, par une complémentaire, selon une liste de thérapeutes et de méthodes propre à chaque assureur. Avant de commencer des séances, vérifiez dans vos conditions générales si la méthode et le thérapeute sont admis. Le guide sur les médecines alternatives donne la marche à suivre.

Les autres exclusions courantes

D'autres prestations sortent aussi du catalogue : la chirurgie esthétique sans nécessité médicale, la plupart des frais de confort (téléphone ou télévision à l'hôpital), les médicaments de convenance, l'abonnement de fitness, les frais d'interprète ou de dossier, et les soins reçus à l'étranger en dehors des cas d'urgence et des règles de coordination. Pour tout ce qui est ambigu, la caisse peut vous dire à l'avance si elle prendra en charge un traitement : demandez une réponse écrite avant d'engager des frais importants.

Franchise, quote-part et contribution hospitalière

Une prestation couverte n'est pas forcément remboursée en totalité. La loi prévoit trois mécanismes de participation.

La franchise. Elle correspond à la part des soins que vous payez vous-même chaque année avant que l'assurance ne rembourse. La franchise ordinaire d'un adulte est de CHF 300 par an. Vous pouvez choisir une franchise à option : CHF 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 pour un adulte, soit de CHF 300 à 2500 avec la franchise ordinaire. Pour les enfants, la franchise ordinaire est de CHF 0 jusqu'à 18 ans, et les franchises à option sont de CHF 100, 200, 300, 400, 500 ou 600, soit de CHF 0 à 600 avec la franchise ordinaire. Une franchise plus haute abaisse la prime mensuelle mais augmente la charge en cas de maladie : le bon choix dépend de votre état de santé et de votre capacité à avancer des frais. La page sur la franchise LAMal vous aide à trancher.

La quote-part. Une fois la franchise épuisée, vous payez 10 % des coûts qui la dépassent, jusqu'à concurrence de CHF 700 par an pour un adulte et de CHF 350 pour un enfant. Le mécanisme est détaillé dans la page sur la quote-part de 10 %.

La contribution hospitalière. Elle est de CHF 15 par jour d'hospitalisation. Sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l'art. 64 al. 7 LAMal (art. 104 al. 3).

Avec la franchise ordinaire d'un adulte (CHF 300) et la quote-part maximale (CHF 700), la participation annuelle maximale d'un adulte atteint CHF 1000 dans ce cas de figure. Avec une franchise à option, le plafond total est plus élevé, puisque la franchise choisie s'ajoute à la quote-part maximale. Pour tester plusieurs niveaux, utilisez le comparateur de franchises LAMal.

Un point mérite d'être relevé pour les séjours courts : pour les adultes dont la couverture est prévue pour moins d'une année civile, l'assureur peut prélever un montant fixe pour la franchise et la quote-part, qui ne se combine pas avec les formes particulières d'assurance (art. 103 al. 5). Cela concerne surtout les séjours de courte durée en Suisse.

Exemple de facture : comprendre ce qui est remboursé

Voici une illustration fictive, sans montant inventé, pour suivre le chemin d'une facture. Prenons une famille établie à Lausanne : Camille, adulte, a choisi la franchise ordinaire ; son fils Noé, huit ans, est assuré avec une franchise de CHF 0.

Première étape : la facture arrive. Camille consulte un médecin pour une douleur persistante, puis passe une analyse et débute des séances de physiothérapie prescrites. La facture du médecin se compose de plusieurs positions : la consultation, l'analyse, éventuellement un médicament de la liste des spécialités prescrit à la pharmacie. Toutes ces positions sont des prestations couvertes.

Deuxième étape : la franchise absorbe le début. Au début de l'année, Camille n'a encore rien payé au titre de sa franchise ordinaire de CHF 300. La caisse ne rembourse donc rien jusqu'à ce que le total des soins couverts atteigne ce montant. Camille règle la facture, ou la caisse la lui renvoie selon le mode de facturation.

Troisième étape : la quote-part s'ajoute. Une fois la franchise épuisée, une nouvelle facture arrive. Sur le solde dépassant la franchise, la caisse retient 10 %. Camille supporte ces 10 % jusqu'à ce que sa quote-part annuelle atteigne le plafond de CHF 700. Après ce plafond, elle ne paie plus de quote-part pour le reste de l'année. Au maximum, avec sa franchise ordinaire, sa participation annuelle est donc de CHF 1000.

Quatrième étape : ce qui sort du cadre. Camille profite aussi de la consultation chez le dentiste pour un détartrage et d'un massage de détente. Ces deux positions ne figurent pas dans le catalogue obligatoire : elles sont intégralement à sa charge, sauf si une complémentaire les rembourse selon ses conditions. Le même raisonnement vaut pour la paire de lunettes qu'elle remplace, qui n'est pas une prestation de base pour un adulte.

Cinquième étape : l'enfant. Pour Noé, il n'y a pas de franchise de base. Seule la quote-part joue, avec un plafond annuel de CHF 350. Si la famille se rend à l'hôpital, la contribution journalière ne s'applique pas aux enfants.

Cet exemple montre trois réflexes utiles : lire chaque position de la facture, repérer ce qui est couvert, et vérifier ce que les décomptes indiquent comme « participation de l'assuré ». Si une position vous étonne, la caisse doit pouvoir vous expliquer son refus par écrit.

Pièges fréquents et vérifications avant de payer

• Confondre obligatoire et facultatif. Une complémentaire ne remplace pas la base, et la base ne couvre pas tout ce que promet une publicité. Lisez la liste des prestations avant de signer un contrat.
• Oublier la garantie préalable. Pour certains traitements dentaires liés à une maladie grave, l'accord de l'assureur doit précéder les soins.
• Négliger le modèle d'assurance. Un modèle de médecin de famille ou de télémédecine impose un parcours. Sauter l'étape peut réduire le remboursement.
• Croire qu'un médicament prescrit est toujours remboursé. S'il est hors liste ou hors limitation, il reste à votre charge.
• Ignorer le tiers payant ou le tiers garant. Selon que la facture vous est adressée ou va directement à la caisse, votre trésorerie varie ; consultez la page sur tiers garant et tiers payant si vous n'êtes pas sûr du système.
• Choisir la franchise sans regarder sa situation. Une franchise haute n'est pas adaptée à une personne qui consulte souvent ; une franchise basse alourdit la prime pour qui est rarement malade.
• Attendre le dernier moment pour demander un avis. Pour un traitement coûteux, une confirmation écrite de la caisse avant le début protège contre un refus tardif.

Ces points relèvent de l'information générale. Selon votre canton, votre âge, votre contrat et votre état de santé, la réponse peut changer : une analyse individuelle permet de vérifier votre cas.

Check-list avant de consulter ou de vous faire soigner

• Vérifier que le soin figure dans les prestations obligatoires
• Contrôler si votre modèle d'assurance impose un premier contact (médecin de famille, centre HMO, ligne de télémédecine)
• Demander une garantie écrite de la caisse pour un traitement dentaire lié à une maladie grave
• Consulter vos conditions générales pour les médecines non reconnues et les lunettes
• Noter où vous en êtes de votre franchise annuelle
• Garder les décomptes et les factures pour justifier une demande de remboursement