Quelle franchise choisir en assurance maladie suisse selon votre situation de santé

Quelle franchise choisir en assurance maladie suisse ? Il n'existe pas de réponse unique : une franchise haute abaisse la prime mensuelle, mais elle vous fait avancer davantage de frais les années où vous consultez beaucoup. Le bon choix se construit en comparant ce que vous pensez dépenser en soins et ce que votre budget peut absorber sans stress.

Cette page vous propose une démarche par profil, un arbre de décision et une checklist. Pour le fonctionnement général, voyez d'abord la page sur la franchise LAMal.

Ce que vous payez vraiment : franchise, quote-part, séjour hospitalier

Avant de choisir, il faut distinguer trois participations aux coûts, toutes fixées par la loi.

• La franchise : la part des frais de soins que vous payez en entier chaque année, avant que l'assurance de base ne commence à rembourser.
• La quote-part : une fois la franchise atteinte, vous payez encore une partie des frais, jusqu'à un plafond annuel.
• La participation en cas d'hospitalisation : la loi prévoit une contribution de CHF 15 par jour passé à l'hôpital. Elle n'est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé, et en sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Avec la franchise ordinaire d'un adulte (CHF 300 par an) et la quote-part maximale (CHF 700 par an), la participation annuelle maximale d'un adulte est de CHF 1000. Chaque franchise plus élevée que l'ordinaire déplace ce plafond vers le haut : c'est le prix de la prime plus basse. Pour les enfants jusqu'à 18 ans, il n'y a pas de franchise de base et la quote-part annuelle maximale est de CHF 350.

La quote-part de 10 % s'ajoute donc à la franchise : ne regardez jamais la franchise seule quand vous évaluez votre risque.

Le raisonnement en une phrase

Une franchise haute est un pari : vous renoncez à une partie de votre prime en échange du risque de payer davantage si vous tombez malade. Ce pari est raisonnable si trois conditions sont réunies : peu de soins attendus, une réserve d'épargne qui absorbe la franchise choisie, et assez de sérénité pour ne pas retarder une consultation par crainte de la facture.

La loi prévoit que les assureurs peuvent offrir une réduction de prime pour une franchise plus élevée, un choix limité de fournisseurs de prestations ou une assurance avec bonus. Le niveau exact du rabais dépend de l'assureur et de votre âge : une comparaison permet de le mesurer pour votre cas.

L'arbre de décision

Cet arbre donne une direction, pas une décision. Vos antécédents, votre âge et votre canton changent la donne : demandez une analyse individuelle avant de trancher.

Choisir selon votre profil

Personne en bonne santé, consultations rares

Si vous n'avez vu un médecin que pour un contrôle ou un vaccin ces dernières années, une franchise plus élevée a du sens, à condition que la différence de prime soit réelle et que vous puissiez régler la franchise sans puiser dans votre dernier matelas. Exemple : un célibataire de trente ans établi à Neuchâtel, sans traitement, avec un compte d'épargne confortable, peut accepter ce risque.

Attention : « en bonne santé » décrit le passé. Un accident de sport, une opération non prévue ou une maladie soudaine peuvent faire monter la facture en quelques semaines.

Traitement régulier ou maladie chronique

Si vous suivez un traitement durable, vous atteindrez presque à coup sûr la franchise chaque année. Dans ce cas, une franchise haute n'a guère d'intérêt : vous paieriez la franchise entière, tandis que la baisse de prime ne compense pas toujours. Faites le calcul avec vos factures de l'an dernier, en ajoutant la quote-part. Vérifiez aussi quelles prestations sont remboursées : la podologie, par exemple, n'est prise en charge sur prescription que pour les personnes diabétiques présentant un facteur de risque de pied diabétique.

Projet de grossesse

Les prestations de maternité comprennent les examens de contrôle pendant et après la grossesse, l'accouchement (à domicile, à l'hôpital ou en maison de naissance), les conseils en cas d'allaitement et les soins au nouveau-né en bonne santé tant qu'il reste à l'hôpital avec sa mère. Les femmes sont exemptées de la participation aux coûts pour ces prestations. Une franchise haute peut donc sembler sans risque durant la grossesse elle-même.

Mais une grossesse s'accompagne souvent de soins hors maternité, et les frais avant ou après la période couverte pèsent sur la franchise. Pour un projet de bébé, beaucoup de lecteurs préfèrent passer à une franchise plus basse bien en amont : voyez la page sur la grossesse et l'assurance maladie et celle sur l'assurance prénatale.

Indépendant avec une réserve limitée

Un indépendant n'a pas d'employeur pour amortir un arrêt de travail : une maladie réduit ses revenus tout en créant des frais. Une franchise haute peut devenir un risque de trésorerie. Si votre réserve ne couvre pas la franchise plus quelques mois de charges, gardez une franchise basse et consacrez l'effort de comparaison aux autres postes. Pensez aussi à la perte de gain pour indépendant, qui relève d'un autre contrat.

Famille avec enfants

Pour un enfant jusqu'à 18 ans, il n'y a pas de franchise de base, mais les parents peuvent choisir une franchise à option. Les enfants consultent souvent (otites, accidents, contrôles) : mettez en balance la baisse de prime et la fréquence réelle des visites. Voyez le détail sur la franchise LAMal pour un enfant.

Comparer les profils en un coup d'œil

Les questions à se poser avant de monter ou descendre

1. Combien ai-je réellement dépensé en soins ces deux dernières années ? Relisez vos décomptes plutôt que vos impressions.
2. Ai-je un projet médical connu ? Opération programmée, grossesse, traitement dentaire lourd, lunettes : tout cela fait pencher vers une franchise basse.
3. Puis-je régler la franchise du jour au lendemain ? Si la réponse est non, la franchise est trop haute pour vous.
4. Vais-je hésiter à consulter ? Une franchise qui vous pousse à repousser un rendez-vous est mal choisie.
5. Ai-je droit à un subside ? Le subside réduit votre prime, pas votre franchise. Il peut toutefois modifier le calcul. À Genève, il est en principe accordé automatiquement selon le revenu et la situation familiale ; consultez la page sur les subsides ou l'estimateur de subside.
6. Le modèle d'assurance change-t-il le calcul ? Médecin de famille, télémédecine ou pharmacie en premier recours donnent aussi droit à une réduction, qui s'additionne à celle de la franchise. Comparez-les avec la page sur les modèles d'assurance maladie. L'assurance avec bonus ne se combine pas avec une franchise à option.

Les délais à connaître

Le changement de franchise suit un calendrier strict. Pour être effectif au 1er janvier, l'assureur doit recevoir votre demande avant l'échéance du délai de résiliation, soit au plus tard le 30 novembre. Un changement en cours d'année (1er juillet, avec un délai au 31 mars) est limité aux personnes au modèle standard avec la franchise ordinaire de CHF 300.

Attention à un point souvent ignoré : en règle générale, passer à une franchise plus basse est plus restrictif que passer à une plus haute, car l'assureur y voit un risque accru. Le détail figure dans notre page changer de franchise LAMal. Utilisez le comparateur de franchises avant de décider.

Checklist avant de décider

• Relever mes frais de soins des deux dernières années
• Noter les soins prévus l'an prochain (opération, grossesse, traitement)
• Vérifier le montant que je peux avancer sans emprunter
• Calculer franchise + quote-part pour chaque option envisagée
• Contrôler si je peux prétendre à un subside
• Comparer l'effet du modèle d'assurance en plus de la franchise
• Noter la date limite du 30 novembre dans mon agenda
• Demander une comparaison personnalisée avant de signer