LAMal : le guide de l'assurance maladie obligatoire en Suisse

La LAMal, c'est la loi fédérale sur l'assurance-maladie : elle fixe ce que chaque personne établie en Suisse doit souscrire, ce que l'assurance de base prend en charge et la part des frais que l'assuré supporte lui-même. Derrière ce sigle se cache un système assez simple dans son principe, mais riche en leviers de choix : la caisse, la franchise, le modèle, la couverture accident. Beaucoup de ménages le découvrent à la réception de leur première police, au moment où les délais courent déjà.

Cette page est le guide de référence sur la LAMal. Elle pose les bases (obligation, prestations, organisation des coûts), puis renvoie vers les pages détaillées sur chaque levier. Il s'agit d'une information générale : la bonne réponse dépend toujours de votre canton, de votre âge, de votre état de santé et de votre contrat.

La LAMal en bref : un socle obligatoire, identique pour tous

La LAMal organise l'assurance obligatoire des soins, souvent appelée « assurance de base » ou « assurance maladie obligatoire ». Son principe central tient en trois idées :

• tout le monde est assuré, quel que soit son état de santé : une caisse agréée ne peut pas refuser une personne pour l'assurance de base ;
• les prestations sont les mêmes partout : le catalogue est défini par la loi et ses ordonnances, et non par chaque assureur ;
• les coûts sont partagés entre la collectivité des assurés (par les primes) et chaque assuré (par la franchise, la quote-part et, à l'hôpital, une contribution journalière).

Il faut bien distinguer cette assurance obligatoire des assurances complémentaires. Celles-ci relèvent de la LCA, la loi sur le contrat d'assurance : elles sont facultatives, les conditions varient d'un assureur à l'autre, un questionnaire de santé peut être demandé et une réserve peut être posée. La LAMal, elle, ne connaît ni questionnaire ni réserve. Pour y voir clair, la page sur l'assurance maladie en Suisse replace l'ensemble du paysage, de la base aux options.

Quelques repères chiffrés, tous tirés de sources officielles, résument l'ossature du système :

Qui doit s'assurer ?

L'obligation s'applique en principe à toute personne qui vit en Suisse, sans condition de nationalité. Les nouveaux arrivants, les familles, les étudiants et les retraités sont concernés, de même que les enfants : leur assurance est à souscrire par les parents ou les représentants légaux, selon un délai fixé par la loi, sans attendre que l'enfant soit malade. Le détail des personnes visées, des exceptions et des délais figure dans la page consacrée à l'obligation de s'assurer en Suisse.

Deux situations méritent une attention particulière.

Les personnes qui s'installent en Suisse

Quand on arrive de l'étranger, l'obligation court dès l'établissement, et l'assurance prend effet rétroactivement si l'on s'annonce dans le délai légal. Ne pas respecter ce délai ne supprime pas l'obligation : la caisse peut alors affilier d'office la personne, avec un modèle et une franchise qu'elle n'a pas choisis, et des primes peuvent être dues pour la période écoulée. Mieux vaut donc ne pas attendre le courrier du canton.

Les frontaliers et personnes liées à l'étranger

Un frontalier qui travaille en Suisse est en principe soumis à la LAMal, mais il peut, selon son pays de résidence, disposer d'un droit d'option entre la LAMal et un régime étranger. Ce choix est en général définitif et ses conséquences sont lourdes : il mérite une analyse individuelle, comme l'expliquent les pages sur le droit d'option du frontalier et sur l'assurance maladie du frontalier.

Ce que couvre l'assurance de base

L'assurance de base rembourse les soins qui répondent à trois critères posés par la loi : être efficaces, appropriés et économiques. Concrètement, elle prend en charge :

• les consultations et traitements médicaux ambulatoires fournis par des professionnels reconnus ;
• les médicaments figurant sur la liste officielle ;
• les séjours hospitaliers en division commune, dans un hôpital reconnu ;
• certaines analyses, certains moyens auxiliaires et des soins de longue durée selon des règles précises ;
• les prestations de maternité, sans franchise et sans quote-part ;
• diverses mesures de prévention reconnues.

Elle ne rembourse pas tout. Les lunettes d'un adulte, la plupart des soins dentaires, les médecines non reconnues, le confort hospitalier (chambre privée, libre choix du médecin à l'hôpital) ou un séjour à l'étranger hors urgence ne font pas partie du socle, ou seulement dans une mesure limitée. Ces domaines relèvent, si l'on veut une couverture, d'une assurance complémentaire. Le détail se trouve dans la page que rembourse la LAMal : elle sépare les prestations couvertes de celles qui sont exclues.

Et les accidents ?

La LAMal joue aussi un rôle pour les accidents, mais seulement en deuxième ligne. L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (LAMal art. 1a al. 2 let. b). Les personnes salariées sont en général couvertes pour les accidents par leur employeur, ce qui permet, selon la situation, de suspendre la couverture accident auprès de la caisse ; les indépendants et les personnes sans activité lucrative, eux, doivent la conserver ou s'assurer autrement. C'est une question de statut, pas de choix personnel : à vérifier avec soin avant de modifier quoi que ce soit.

Comment l'argent circule : prime, franchise, quote-part

Le mécanisme se comprend mieux en suivant une facture médicale de bout en bout. Le schéma ci-dessous montre l'enchaînement : la prime est payée en amont, puis, pour chaque soin remboursable, la franchise s'épuise avant que la caisse prenne le relais, et une quote-part reste à votre charge sur le solde.

Trois points à retenir de ce schéma.

1. La prime est due quoi qu'il arrive, que vous consultiez ou non. Elle finance le système.
2. La franchise est une somme annuelle que vous réglez vous-même avant que la caisse n'intervienne sur les factures. Plus elle est haute, plus la prime mensuelle baisse, mais plus la part avancée en cas de soins augmente.
3. La quote-part s'ajoute : elle porte sur les coûts qui dépassent la franchise et est plafonnée chaque année. Une fois ce plafond atteint, la caisse rembourse ensuite à 100 % les prestations de base.

La prime : ce qui la fait varier

La prime de l'assurance de base n'est pas la même pour tous. Elle dépend notamment du canton et de la région de résidence, de la classe d'âge (enfant, jeune adulte, adulte), de la franchise, du modèle et de la caisse choisie. En revanche, pour une même caisse, le même modèle et la même franchise, l'état de santé n'entre pas en ligne de compte : c'est la différence essentielle avec les complémentaires.

Chaque automne, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) publie des moyennes cantonales. Elles donnent un ordre de grandeur utile, qui n'est pas la prime que vous paierez, mais une photographie du niveau des primes dans chaque canton. Voici la prime mensuelle moyenne, toutes classes d'âge confondues (franchises à option et modèles inclus), pour les cantons romands :

Ces chiffres sont des moyennes officielles : ils ne disent rien de la prime d'une caisse précise, qui peut se situer nettement au-dessus ou en dessous. Pour apprendre à lire ces statistiques et à les rapprocher de votre situation, consultez la page sur les primes d'assurance maladie par canton. Quant à l'écart qui se creuse d'une année à l'autre, il est expliqué dans la page consacrée aux causes de la hausse.

Pour connaître la prime réelle qui s'appliquerait à votre ménage, avec la franchise et le modèle de votre choix, le plus fiable est de demander une comparaison : elle est gratuite et se fait à partir de votre situation.

La franchise : un choix annuel, pas une obligation de souffrir

La franchise est la part des frais de santé que vous prenez en charge chaque année avant que la caisse ne rembourse. Pour un adulte, la franchise ordinaire est de 300 CHF par an. Les adultes peuvent aussi opter pour une franchise plus élevée : 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 CHF. La gamme complète va donc de 300 à 2500 CHF, la franchise ordinaire étant la plus basse.

Pour les enfants, le régime est différent. La franchise ordinaire est de 0 CHF jusqu'à 18 ans ; les parents peuvent toutefois choisir une franchise à option de 100, 200, 300, 400, 500 ou 600 CHF, ce qui donne une plage de 0 à 600 CHF.

Le raisonnement est un arbitrage : une franchise élevée réduit la prime mensuelle, mais vous expose à une dépense plus importante si vous tombez malade dans l'année. À l'inverse, une franchise basse allège le risque de mauvaise surprise, mais la prime est plus haute. Aucun choix n'est « bon » en soi : tout dépend de votre santé, de votre épargne disponible et de la fréquence prévisible de vos soins.

Pour affiner la décision :

• la page franchise LAMal présente le fonctionnement de chaque palier ;
• la page quelle franchise choisir propose une réflexion selon votre profil de santé ;
• l'outil comparateur de franchises LAMal permet de mettre vos hypothèses en regard.

Un réflexe utile : poser la question « combien puis-je avancer sans difficulté en cas d'année chargée ? » plutôt que « combien puis-je économiser sur la prime ? ». Une franchise haute n'a de sens que si la somme correspondante est réellement disponible.

La quote-part : la deuxième participation

Une fois la franchise épuisée, vous n'êtes pas encore remboursé à 100 %. La quote-part est de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, jusqu'à concurrence de 700 CHF par an pour un adulte et de 350 CHF pour un enfant. Lorsque ce plafond est atteint, la quote-part ne s'applique plus pour le reste de l'année.

Ce plafond explique pourquoi la participation maximale est connue d'avance. Avec la franchise ordinaire d'un adulte (300 CHF) et la quote-part maximale (700 CHF), la participation annuelle maximale d'un adulte est de 1000 CHF. Avec une franchise plus haute, le total possible monte d'autant : il suffit d'additionner la franchise choisie et le plafond de quote-part. Pour un enfant, il n'y a pas de franchise de base, et la quote-part annuelle maximale est de 350 CHF.

Cette mécanique est détaillée, avec des exemples de lecture de décompte, dans la page quote-part de 10 %, qui montre comment elle s'ajoute à la franchise.

La contribution aux séjours hospitaliers

À l'hôpital s'ajoute une participation spécifique : la contribution aux frais de séjour hospitalier est de 15 CHF par jour. Certains assurés en sont exemptés : les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité. Cette contribution est distincte de la franchise et de la quote-part ; elle se lit sur le décompte de l'hôpital ou de la caisse.

Les participations aux coûts en un coup d'œil

Le tableau suivant regroupe les montants légaux utiles pour comparer la situation d'un adulte et celle d'un enfant.

Ces montants sont fixés par la loi : ils ne dépendent pas de la caisse. Ce qui varie d'un assureur à l'autre, c'est la prime, le choix de modèles proposés et le service. C'est précisément pour cela que la comparaison porte sur les primes et les modèles, jamais sur les prestations de base.

Les modèles d'assurance : choisir comment accéder aux soins

À côté du modèle standard, où vous consultez librement tout professionnel reconnu, les assureurs peuvent proposer des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. Dans ce cas, ils peuvent renoncer en tout ou en partie à la quote-part et à la franchise (art. 99 al. 1 et 3). Ces formes particulières d'assurance donnent droit à une réduction de prime ; les trois leviers reconnus sont le choix limité du fournisseur de prestations, une franchise plus élevée et l'assurance avec bonus.

En pratique, les modèles les plus répandus sont :

• le modèle médecin de famille, où votre premier contact est toujours un médecin désigné, qui vous oriente ensuite vers un spécialiste ;
• le modèle HMO, où vous passez par un centre de santé de réseau ;
• le modèle télémédecine, où un contact téléphonique ou numérique précède la consultation en cabinet.

Dans tous ces modèles, le catalogue de prestations reste celui de l'assurance de base. Ce qui change, c'est la porte d'entrée dans le système de soins. Une contrainte non respectée (consulter un spécialiste sans passer par la filière prévue, par exemple) peut entraîner un refus de prise en charge de la part de la caisse, hors urgence. Avant de choisir, vérifiez si le médecin ou le centre que vous consultez déjà fait partie du réseau.

Les pages modèles d'assurance maladie et celle consacrée à la télémédecine détaillent les avantages et les limites. Un point de vigilance général : un modèle à choix limité convient bien à une personne qui consulte rarement et accepte un parcours défini, mais peut devenir pesant pour une personne suivie par plusieurs spécialistes ou souvent en déplacement.

Les subsides : une aide qui dépend du canton

Chaque canton accorde une réduction des primes, appelée subside, aux assurés de condition économique modeste. Les conditions, les montants et la démarche varient d'un canton romand à l'autre ; ce sont des règles cantonales, et non fédérales. Elles tiennent en général compte du revenu, de la fortune et de la composition du ménage. Un subside n'est pas toujours versé automatiquement : dans plusieurs cantons, il faut en faire la demande ou confirmer sa situation.

Pour savoir si vous pourriez y avoir droit, commencez par la page sur les subsides à l'assurance maladie, qui détaille la situation en Suisse romande. Elle renvoie ensuite vers les démarches à entreprendre. L'estimation exacte reste, dans tous les cas, du ressort de l'office cantonal compétent.

Calendrier : quand peut-on agir ?

Le calendrier annuel de la LAMal est un point clé, car la plupart des changements se font en fin d'année. Les assureurs doivent communiquer les nouvelles primes pour le 1er janvier au plus tard le 31 octobre. Concrètement, les assureurs ont jusqu'à fin octobre pour informer les assurés des primes 2027 ; les assurés peuvent ensuite changer d'assurance de base ou adapter leur modèle jusqu'à fin novembre.

Ce que cela implique, dans l'ordre :

1. À la réception de l'avis de prime, comparez-le avec votre situation (santé, déménagement, naissance).
2. Si la prime augmente, ou si votre vie a changé, évaluez un changement de franchise, de modèle ou de caisse.
3. Envoyez votre résiliation ou votre demande de modification dans le délai, avec une preuve d'envoi.
4. Attendez la confirmation écrite de la nouvelle caisse avant de considérer que vous êtes assuré : une résiliation non suivie d'une nouvelle affiliation vous laisserait sans couverture, ce que la loi ne permet pas.

Les règles précises (délais, conséquences d'un changement de franchise en cours d'année, effet de la date de réception de la lettre) sont expliquées dans les pages changer d'assurance maladie et sur le changement de franchise. Une règle de prudence : ne vous fiez jamais à la dernière minute pour agir, car la date qui compte est généralement celle de la réception par la caisse, pas celle de l'envoi.

Prévention : certaines prestations sans franchise

Quelques mesures de prévention sont remboursées sans que la franchise ne soit prélevée. L'exemple le plus connu est le dépistage du cancer du sein : la mammographie de dépistage est prise en charge à partir de 50 ans, tous les deux ans, dans le cadre d'un programme organisé de dépistage ; aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation (art. 12e let. c). Le même principe s'applique à d'autres examens de dépistage ou vaccinations reconnus : à vérifier dans le catalogue de la caisse ou auprès du programme cantonal concerné.

L'intérêt pratique est réel : ces examens n'entament pas votre franchise annuelle et ne déclenchent donc pas de quote-part à ce titre. Il reste préférable de se renseigner sur les conditions d'accès (programme organisé, invitation, âge) avant de prendre rendez-vous.

Trois situations pour se repérer

Ces exemples sont fictifs et servent d'illustration.

Une famille établie à Lausanne. Deux parents et deux enfants s'installent dans le canton de Vaud. Les parents choisissent chacun une franchise adaptée à leur santé ; les enfants gardent la franchise ordinaire de 0 CHF. Ils comparent un modèle médecin de famille et le modèle standard, en vérifiant d'abord que le pédiatre habituel figure dans le réseau. Ils examinent aussi leur droit éventuel à un subside cantonal.

Un frontalier qui travaille à Genève. Il habite en France et doit trancher entre la LAMal et un régime de son pays de résidence. Avant de signer, il fait établir une analyse de sa situation familiale et de ses besoins de soins, car son droit d'option est en principe irrévocable. Il compare ensuite les modèles proposés par les caisses, en étant attentif à l'accès aux soins de chaque côté de la frontière.

Une indépendante à Neuchâtel. Elle n'est pas couverte pour les accidents par un employeur : elle conserve donc la couverture accident dans sa LAMal ou souscrit une assurance accident distincte. Elle choisit une franchise haute parce qu'elle dispose d'une épargne de précaution, mais garde en tête que la perte de gain en cas de maladie relève d'une autre assurance, facultative.

Les pièges fréquents

L'assurance de base est standardisée, ce qui ne l'empêche pas de réserver quelques surprises. Voici les erreurs les plus courantes.

• Confondre base et complémentaire. Un assuré croit être couvert pour la chambre privée, les lunettes ou les soins dentaires alors qu'il n'a que l'assurance de base. Relisez votre police.
• Choisir la franchise la plus haute par réflexe. La prime baisse, mais la facture d'une année difficile peut devenir lourde. Choisissez en fonction de votre trésorerie, pas seulement de la prime.
• Oublier le plafond de quote-part. Beaucoup ignorent qu'elle est plafonnée et surestiment leur risque.
• Négliger le réseau du modèle. Un modèle à choix limité qui n'inclut pas votre médecin habituel vous oblige à changer de praticien ou à renoncer à une partie du remboursement.
• Agir trop tard. Une résiliation envoyée après le délai est inopérante pour l'année suivante.
• Résilier sans nouvelle affiliation. La résiliation n'est valable que si la nouvelle caisse vous confirme l'assurance ; sinon, la caisse actuelle peut vous maintenir.
• Ne pas conserver les preuves. Gardez l'accusé de réception, la copie de la lettre et la confirmation écrite de la caisse.
• Laisser des primes impayées. Les arriérés peuvent mener à une poursuite et à des restrictions de prise en charge selon le droit cantonal : mieux vaut en parler à sa caisse dès les premières difficultés.
• Se fier uniquement au prix. Comparer, c'est aussi regarder les modèles, la franchise, les services et la qualité du décompte, pas seulement la prime mensuelle.

Avant de signer ou de résilier : la checklist

• Vérifier que vous êtes bien soumis à la LAMal (résidence, statut, pays d'activité)
• Relever la franchise et le modèle actuels sur la dernière police
• Comparer votre dernier avis de prime avec la prime moyenne de votre canton
• Estimer la somme que vous pouvez avancer sans difficulté en cas de soins importants
• Contrôler si votre médecin, votre pédiatre ou votre centre de santé figure dans le réseau du modèle visé
• Contrôler votre couverture accident (employeur, caisse ou assurance distincte)
• Vérifier si vous avez droit à un subside et faire la demande si nécessaire
• Identifier la date limite de résiliation et préparer une preuve d'envoi
• Attendre la confirmation écrite de la nouvelle caisse avant de considérer le changement comme acquis

Pour aller plus loin

Une fois les bases posées, le plus simple est de traiter chaque levier dans l'ordre : franchise, modèle, puis éventuel changement de caisse. Pour sortir du cadre de ce guide, deux axes sont utiles : se situer dans l'offre globale et ses compléments, ou aborder les questions propres à chaque profil (étudiants, seniors, frontaliers, familles).

Rappelons enfin ce que ce site ne fait pas : il ne désigne aucune caisse, ne publie aucun classement d'assureurs et ne présente aucune prime inventée. Il rassemble les règles officielles et vous aide à lire votre propre situation. Pour obtenir des primes réelles et comparables, il suffit de demander une comparaison gratuite à partir de vos paramètres.