Indemnité journalière maladie en Suisse : qui la verse et jusqu'où ?

L'indemnité journalière maladie en Suisse n'est pas versée par l'assurance maladie de base : elle provient d'une assurance de perte de gain, collective (souscrite par l'employeur) ou individuelle (souscrite par vous), ou, à défaut, d'un salaire que l'employeur continue de payer pendant une période limitée. Sans ces protections, un arrêt maladie prolongé peut laisser un trou de revenu. Cette page explique comment l'indemnité naît, qui la reçoit, quand elle s'arrête et ce qui se passe ensuite avec l'assurance-invalidité.

Ce qu'est une indemnité journalière en cas de maladie

La loi définit la maladie comme une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen, un traitement ou provoque une incapacité de travail. L'indemnité journalière ne rembourse pas des soins : elle compense une perte de revenu liée à cette incapacité.

L'incapacité de travail, au sens de la loi, est la perte totale ou partielle de l'aptitude à accomplir, dans votre profession ou votre domaine d'activité, le travail qu'on peut raisonnablement exiger de vous. En cas d'incapacité de longue durée, l'activité exigible peut relever d'une autre profession : un assureur peut donc, après un certain temps, examiner si un autre emploi vous serait accessible.

Pour distinguer ce régime de celui des accidents, consultez le guide sur l'assurance accidents en Suisse et la page sur la perte de gain maladie.

Quand le droit naît

Le droit aux indemnités journalières naît lorsque votre capacité de travail est réduite au moins de moitié. Sauf accord contraire dans le contrat, il commence le troisième jour qui suit le début de la maladie. Ce début de versement peut être repoussé : vous choisissez alors un délai d'attente plus long, ce qui réduit la prime de l'assurance. C'est un arbitrage classique à discuter avec votre employeur ou votre assureur, car ce délai doit être couvert par votre salaire ou par vos économies.

Le montant, la durée maximale et le délai d'attente exacts dépendent de votre contrat et des conditions générales de l'assureur : la loi ne les fixe pas pour une assurance facultative. Le point de départ est donc toujours votre police ou le règlement de la couverture collective de votre employeur.

Collective ou individuelle : la différence qui compte

L'assurance collective de l'employeur

Beaucoup d'employeurs assurent l'ensemble de leur personnel auprès d'un même assureur. Vous êtes couvert tant que vous appartenez au cercle des assurés, c'est-à-dire tant que vous travaillez dans l'entreprise. Les indemnités sont versées à l'employeur dans la mesure où il continue à vous payer un salaire malgré votre droit aux indemnités ; si le salaire s'arrête, c'est à vous qu'elles reviennent. Pour comprendre les obligations de l'entreprise, lisez l'obligation de l'employeur en perte de gain et la page sur l'IJM collective.

L'assurance individuelle

L'assurance individuelle vous appartient : vous la gardez en changeant d'emploi. Elle intéresse surtout les indépendants, qui n'ont pas d'employeur pour les assurer. Toute personne qui remplit les conditions de l'assurance-maladie obligatoire peut y adhérer aux mêmes conditions que les autres assurés, notamment pour la durée et le montant de l'indemnité, tant qu'il n'en résulte pas, selon toute probabilité, de surindemnisation. Détails : perte de gain pour indépendant et IJM collective ou individuelle.

Quitter l'assurance collective : le droit de passage

Si vous sortez du cercle assuré (fin du contrat de travail) ou si le contrat collectif est résilié, vous avez le droit de passer dans l'assurance individuelle du même assureur. Ce passage se fait sans nouvelle réserve de santé, à condition de ne pas demander des prestations plus élevées.

Attention au délai : vous devez faire valoir ce droit dans les trois mois qui suivent la réception de la communication écrite de l'assureur. Sans communication de sa part, vous restez dans l'assurance collective. Le même délai de trois mois s'applique au droit au libre passage depuis l'ancien assureur. Si votre contrat de travail se termine en pleine maladie, ne laissez pas ce courrier de côté : il peut décider si vous resterez protégé.

Par ailleurs, quand les rapports de travail, le droit à l'indemnité de chômage ou la couverture des accidents non professionnels prennent fin, l'employeur ou l'assurance-chômage vous en informent par écrit. Vous devez alors le communiquer à votre assureur-maladie dans le mois qui suit. Voyez aussi la situation d'une personne sans emploi.

Du premier jour à l'AI : les phases d'un arrêt prolongé

La détection précoce auprès de l'AI

L'assurance-invalidité (AI) n'intervient pas seulement en fin de parcours. La loi prévoit une communication en vue d'une détection précoce, faite par écrit à l'office AI. Elle peut être déposée par vous, par vos proches vivant dans le même ménage, par votre employeur, par votre médecin traitant, mais aussi par l'assureur d'indemnités journalières, l'assureur-accidents ou l'assureur-maladie.

Cette démarche ne signifie pas que vous demandez une rente : elle ouvre l'examen de mesures pour garder ou retrouver un emploi. Si les conditions d'octroi des indemnités journalières de l'AI sont remplies, vous n'avez pas droit à une rente de l'AI pendant cette période.

Fin des droits et passage à l'AI

Quand la durée maximale prévue au contrat est épuisée, l'indemnité s'arrête, même si vous n'avez pas encore retrouvé votre capacité de travail. C'est ici que l'AI prend le relais, pour autant que les conditions soient réunies.

L'invalidité est l'incapacité de gain, totale ou partielle, présumée permanente ou de longue durée ; elle peut résulter d'une maladie, d'un accident ou d'une infirmité congénitale. Une rente ordinaire suppose au moins trois années de cotisations au moment où survient l'invalidité. Les personnes étrangères conservent leurs droits tant qu'elles gardent leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse, si elles comptent au moins une année entière de cotisations ou dix ans de résidence ininterrompue au moment de l'invalidité. Pour une personne qui exerce une activité lucrative, le taux d'invalidité est évalué selon la loi générale sur les assurances sociales ; pour une personne qui n'a pas d'activité lucrative et accomplit ses travaux habituels, il dépend de son incapacité à les accomplir.

Les prestations de plusieurs assurances sociales peuvent se cumuler, sous réserve de surindemnisation : une indemnité journalière et une rente peuvent coexister, mais le total ne doit pas dépasser ce que la loi tolère. Pour une vue d'ensemble de la protection privée en cas d'invalidité, voyez AI, LPP et assurance privée.

Exemple : une salariée de Lausanne tombe malade et son contrat de travail prend fin en cours d'arrêt. Elle reçoit un courrier de l'assureur collectif, passe dans l'assurance individuelle dans les trois mois, puis, la durée maximale arrivée, son dossier est examiné par l'office AI.