Assurance maladie et grossesse en Suisse : ce que la LAMal couvre

Vous attendez un enfant et vous vous demandez ce que votre assurance maladie grossesse en Suisse prend réellement en charge ? La bonne nouvelle : la maternité fait partie des prestations de l'assurance obligatoire des soins (LAMal), et la loi prévoit pour elle un régime de faveur, sans franchise ni quote-part. Reste à savoir quels examens, quel lieu d'accouchement, quel suivi après la naissance, et ce qui relève plutôt d'une assurance complémentaire. Cette page suit l'ordre dans lequel les questions se posent, de l'annonce de la grossesse aux premières semaines avec le bébé.

Ce que la LAMal appelle « prestations de maternité »

La LAMal est l'assurance de base, obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Pour la maternité, elle ne se limite pas à l'accouchement : la loi regroupe sous ce terme tout un ensemble de prestations qui s'étendent avant et après la naissance.

Concrètement, les prestations de maternité comprennent :

• les examens de contrôle pendant la grossesse et après l'accouchement ;
• l'accouchement, à domicile, à l'hôpital ou en maison de naissance ;
• les conseils en cas d'allaitement ;
• les soins au nouveau-né en bonne santé, tant qu'il reste à l'hôpital avec sa mère.

Ces prestations figurent à l'article 29, alinéa 2, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Elles sont identiques pour toutes les caisses, puisque c'est la loi qui les définit, et non les conditions générales de chaque assureur. Ce point compte : votre caisse ne peut pas les réduire, et vous n'avez pas besoin d'une assurance supplémentaire pour y accéder.

Un détail pratique mérite d'être retenu. Le lieu d'accouchement est un choix. La loi nomme trois possibilités, dont la maison de naissance, souvent associée à tort à une prestation de confort réservée aux complémentaires. En réalité, l'assurance de base reconnaît cette option comme un accouchement à part entière. Ce qui peut dépendre de votre contrat, en revanche, ce sont certains suppléments liés au séjour ou à l'hôtellerie.

Le suivi de grossesse, étape par étape

Le parcours type d'une grossesse se déroule en plusieurs temps. Le schéma ci-dessous donne le fil conducteur ; les sections suivantes détaillent chaque étape.

Les examens de contrôle

Lors d'une grossesse normale, l'assurance prend en charge sept examens de contrôle. Lorsque la grossesse est considérée comme à risque, les examens sont renouvelés autant que nécessaire, selon l'évaluation clinique du médecin. Cette règle figure dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins.

Deux nuances utiles pour s'y retrouver :

• Le nombre d'examens remboursés dépend de la nature de la grossesse. Une grossesse sans particularité suit le cadre ordinaire ; une grossesse à risque ouvre droit à davantage de contrôles, sur indication médicale.
• Les contrôles peuvent être réalisés par un médecin ou par une sage-femme, selon ce que vous préférez et ce que votre situation permet.

Si votre médecin recommande un examen qui ne fait pas partie de ce cadre, demandez-lui s'il est pris en charge avant de le faire. Certains tests proposés en cours de grossesse relèvent de la prévention ou du confort, et leur remboursement dépend de critères médicaux précis. La loi prévoit d'ailleurs que l'assurance de base prend en charge certains examens destinés à détecter à temps des maladies, ainsi que des mesures préventives en faveur de personnes particulièrement menacées, à condition qu'ils soient effectués ou prescrits par un médecin.

Le cours de préparation à l'accouchement

La loi prévoit que l'assurance verse une contribution de 150 francs pour un cours de préparation à l'accouchement, ou pour un entretien de conseil avec une sage-femme. Il s'agit bien d'une contribution et non d'un remboursement intégral : si le cours ou l'entretien revient à plus, la différence reste à votre charge, sauf si une assurance complémentaire la prend en charge selon son contrat.

L'accouchement : hôpital, domicile ou maison de naissance

Que vous accouchiez dans un hôpital, chez vous ou dans une maison de naissance, l'accouchement entre dans les prestations de maternité. Le choix dépend de votre état de santé, de celui du bébé, de la disponibilité d'une sage-femme et de la structure retenue. Pour un accouchement à l'hôpital, la question de la liste des hôpitaux admis par votre canton et du type de chambre se pose ; elle est traitée plus loin et dans notre page sur l'accouchement en clinique.

Un cas douloureux est aussi prévu par la loi : la naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. Les règles de la maternité s'appliquent alors, notamment l'exemption de participation aux coûts.

Après la naissance

Le suivi ne s'arrête pas à la sortie de la maternité. Les examens de contrôle après l'accouchement font partie des prestations de maternité, de même que les conseils en cas d'allaitement. Tant que le nouveau-né en bonne santé reste à l'hôpital avec sa mère, ses soins sont pris en charge au titre de la maternité de la mère. Au-delà, ou si l'enfant tombe malade, il relève de sa propre assurance, d'où l'importance de l'annoncer à une caisse à temps (voir plus bas).

Franchise et quote-part : l'exemption pour la maternité

C'est le point qui surprend le plus agréablement. Pour comprendre, rappelons d'abord le principe.

Le principe ordinaire de la participation aux coûts

En temps normal, vous participez à vos frais médicaux de trois façons : la franchise, la quote-part et, en cas d'hospitalisation, une contribution journalière. Pour un adulte, la franchise ordinaire est de CHF 300 par an ; les franchises à option sont de CHF 500, 1000, 1500, 2000 et 2500. Au-delà de la franchise, la quote-part est de 10 % des coûts, jusqu'à concurrence de CHF 700 par an pour un adulte. Avec la franchise ordinaire et la quote-part maximale, la participation annuelle maximale d'un adulte atteint ainsi CHF 1000.

Notre page sur la quote-part de 10 % détaille ce mécanisme.

Ce qui change pendant la maternité

Les femmes sont exemptées de cette participation pour les prestations de maternité. Autrement dit, pour les examens de contrôle, l'accouchement et le suivi qui entrent dans la définition légale, il n'y a ni franchise ni quote-part à régler. Cette exemption s'étend aussi à la contribution journalière pour le séjour à l'hôpital.

Deux repères précis, tirés de l'ordonnance, aident à situer cette période :

• Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. C'est ce repère qui permet à la caisse d'appliquer l'exemption. Pour les soins reçus avant ce moment, la participation ordinaire peut encore s'appliquer : vérifiez le détail avec votre caisse.
• L'exemption prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. Passé ce délai, les règles ordinaires reviennent.

Un point d'attention : ce qui n'est pas de la maternité

L'exemption vise les prestations de maternité, pas tous les soins pendant la grossesse. Si vous consultez pour un problème sans lien avec la grossesse, par exemple une infection ou un traitement dentaire, la participation ordinaire s'applique en principe. Pour les soins dentaires, la règle est stricte : ils ne sont pris en charge que s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. La grossesse seule ne suffit donc pas à ouvrir un droit.

La contribution hospitalière

Lors d'un séjour hospitalier, la contribution journalière se monte à CHF 15. Elle n'est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées de la participation aux coûts pour la maternité n'ont pas à la payer. Une mère qui accouche à l'hôpital n'a donc rien à ajouter à ce titre pour son séjour de maternité.

Tableau récapitulatif : base et complémentaire

Le tableau suivant distingue ce qui relève de la loi de ce qui dépend du contrat.

La base est obligatoire et identique chez tous les assureurs ; la complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance (LCA), chaque assureur fixant ses conditions.

Le rôle de la complémentaire : chambre, confort, choix

Dans la pratique, la complémentaire intervient pour ce que la base ne finance pas : le type de chambre, certaines prestations d'hôtellerie, une plus grande liberté dans le choix de l'établissement ou du médecin, ou encore des remboursements pour des cours et des soins non couverts par la loi. Pour un accouchement en maison de naissance, la base prend déjà en charge l'accouchement lui-même ; la complémentaire peut éventuellement compléter certains frais annexes, selon ce que prévoit votre contrat.

Quelques points à garder à l'esprit :

• Le questionnaire de santé. Pour souscrire une complémentaire, l'assureur peut poser des questions sur votre santé. Une grossesse déjà en cours peut y figurer et conduire à une réserve ou à un refus. Notre page sur l'assurance prénatale explique pourquoi l'anticipation est souvent préférable.
• Les délais d'attente. Beaucoup de contrats prévoient une période pendant laquelle certaines prestations de maternité ne sont pas encore couvertes. Ces délais varient d'un assureur à l'autre : relisez vos conditions générales avant de compter sur eux.
• Le type d'hospitalisation. Entre chambre commune, semi-privée ou privée, la différence tient au confort et à la liberté de choix, pas à la qualité médicale de base.

Une complémentaire n'est pas une obligation. Pour certaines familles, la base suffit largement ; pour d'autres, le confort d'une chambre ou le libre choix du médecin justifie une couverture supplémentaire. Le bon choix dépend de votre situation, de votre canton et de votre contrat actuel. Pour y voir clair, vous pouvez consulter notre guide de l'assurance complémentaire santé.

Pour connaître vos options concrètes, le plus simple est de demander une comparaison : elle met en regard les formules selon votre situation, sans que vous ayez à éplucher chaque contrat.

Situations particulières

Grossesse à risque

Lorsque la grossesse est à risque, l'évaluation clinique du médecin détermine le nombre d'examens de contrôle, qui ne se limitent plus au cadre ordinaire. Les soins médicaux liés à une complication relèvent selon les cas de la maternité ou de la maladie ; la distinction est importante, car elle conditionne l'exemption de participation aux coûts. En cas de doute, demandez à votre médecin de préciser le motif sur la facture.

Interruption de grossesse non punissable

En cas d'interruption de grossesse non punissable au sens du code pénal, l'assurance obligatoire prend en charge les mêmes prestations qu'en cas de maladie. La participation ordinaire (franchise et quote-part) s'applique donc, puisqu'il ne s'agit pas de prestations de maternité au sens strict.

Infirmité congénitale de l'enfant

Si l'enfant naît avec une infirmité congénitale que l'assurance-invalidité ne prend pas en charge, l'assurance obligatoire prend en charge les mêmes prestations qu'en cas de maladie. Il est utile de le savoir dès la grossesse si un diagnostic prénatal évoque une telle situation.

Accident pendant la grossesse

L'assurance maladie alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Si vous travaillez, c'est généralement l'assurance accidents de votre employeur qui intervient en premier. Notre page sur l'assurance accidents explique comment s'articulent les deux couvertures.

Assurer le bébé : ne pas laisser passer le délai

Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Pour un nouveau-né, cela signifie que les parents doivent choisir une caisse sans trop tarder.

Quelques repères utiles pour le choix :

• Vous pouvez inscrire l'enfant chez le même assureur que l'un des parents ou chez un autre. Il n'y a pas d'obligation de rester dans la même caisse.
• Pour un enfant, la franchise ordinaire est de CHF 0 : les enfants en sont exemptés jusqu'à 18 ans. Des franchises à option existent, de CHF 100, 200, 300, 400, 500 et 600.
• La quote-part annuelle maximale d'un enfant est de CHF 350.
• Les enfants sont exemptés de la contribution journalière pour le séjour à l'hôpital.

Pour la franchise de l'enfant, la tentation de choisir une franchise plus élevée existe, mais elle ne convient pas à tous les profils : un nourrisson consulte souvent la première année. Nos pages sur l'assurance maladie de l'enfant et sur la franchise de l'enfant détaillent cet arbitrage.

Et pour vous, après la naissance ?

Après l'accouchement, deux sujets reviennent souvent : la franchise de la mère et le congé maternité.

Votre franchise. L'exemption prend fin le 56e jour après l'accouchement. Si vous aviez opté pour une franchise élevée et que vous prévoyez des soins réguliers, ou au contraire si vous pensez consulter peu, c'est le moment de réfléchir. Le changement de franchise obéit à des délais précis ; notre page sur le changement de franchise les explique.

Le congé maternité. Il ne relève pas de l'assurance maladie mais du régime des allocations pour perte de gain, financé séparément. Sa durée et son montant sont fixés par la loi ; renseignez-vous auprès de votre employeur et de la caisse de compensation. Pour le partenaire, notre page sur le congé paternité donne les repères. L'ensemble des questions d'assurance autour de l'arrivée d'un enfant est regroupé sur la page naissance : quelles assurances prévoir.

Exemple : une famille établie à Lausanne attend un deuxième enfant. La mère garde sa franchise actuelle pendant la grossesse, car la maternité est exemptée de participation. Les parents inscrivent le nouveau-né auprès de leur caisse bien avant la fin du délai légal, puis comparent les franchises avant de fixer la sienne. Après le contrôle postnatal, la mère réexamine sa propre franchise pour la suite de l'année.

Autre exemple : une habitante de Genève, qui a prévu d'accoucher en maison de naissance, vérifie auprès de sa caisse que la structure choisie est reconnue. Elle découvre que l'accouchement lui-même est pris en charge, et que seuls certains suppléments dépendent de sa complémentaire.

Checklist : préparer l'assurance de votre maternité

• Vérifier que votre assurance de base est en ordre et connaître votre modèle (standard, médecin de famille, HMO, télémédecine)
• Demander à votre médecin ou sage-femme de mentionner le début présumé de la 13e semaine sur les factures
• Relire vos conditions générales de complémentaire : chambre, maison de naissance, délais d'attente
• Choisir le lieu d'accouchement et vérifier qu'il est reconnu par votre caisse
• Vous renseigner sur le cours de préparation ou l'entretien avec une sage-femme
• Choisir une caisse pour le bébé avant l'échéance légale
• Décider de la franchise de l'enfant, avec ses consultations probables en tête
• Prévoir un point sur votre propre franchise après la fin de l'exemption
• Contacter votre employeur et la caisse de compensation au sujet du congé maternité
• Conserver toutes les factures et décomptes pendant la grossesse et les semaines qui suivent