Assurance maladie en Suisse : le guide complet

Quand on cherche à comprendre l'assurance maladie suisse, la première surprise tient à sa construction : il n'y a pas une seule assurance, mais deux étages qui obéissent à des règles différentes. Le rez-de-chaussée est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse et suit une loi fédérale. Le premier étage est facultatif, relève du droit des contrats et varie d'un assureur à l'autre. Savoir dans lequel des deux vous vous trouvez à chaque courrier, chaque facture et chaque offre change tout : ce qui est négociable, ce qui ne l'est pas, ce qui se résilie et à quelles conditions.

Ce guide pose le cadre complet, de l'obligation légale aux choix du contrat, avec les pièges fréquents et les points à vérifier avant de signer ou de résilier. Il s'adresse aux personnes établies de longue date comme à celles qui arrivent en Suisse romande ou qui comparent leurs polices. Il informe, il ne tient pas lieu de conseil personnalisé : la bonne réponse dépend de votre canton, de votre âge, de votre emploi et de votre état de santé.

Deux étages, deux logiques : la vue d'ensemble

Le système repose sur une séparation nette. D'un côté, l'assurance-maladie sociale régie par la LAMal, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. De l'autre, les assurances complémentaires et privées, soumises à la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Le schéma ci-dessous résume qui relève de quoi.

Trois idées à retenir de cette construction :

• L'obligatoire est le même pour tous. Les soins couverts par l'assurance de base sont définis par la loi, pas par l'assureur. Que vous choisissiez une caisse ou une autre, le catalogue de prestations de la base est identique. Ce qui varie, ce sont le modèle choisi, la franchise et le service.
• Le facultatif est un contrat. Une complémentaire, c'est une police que vous signez, avec des conditions générales, un questionnaire de santé possible et une durée. L'assureur peut y fixer ses propres règles, dans le cadre de la LCA.
• Les deux étages ne se mélangent pas. On peut avoir la base chez un assureur et des complémentaires chez un autre. Les deux relations sont indépendantes, avec des délais et des procédures distincts.

Pour le détail de l'étage obligatoire, la page sur la LAMal : obligation, prestations, franchises et modèles approfondit chaque rouage. Pour le second étage, voyez le guide des assurances complémentaires.

Qui doit s'assurer, et dans quel délai

La règle est simple à énoncer : toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie (LAMal art. 3 al. 1). L'obligation ne dépend ni de la nationalité, ni de la fortune, ni de l'état de santé. Elle vise les personnes domiciliées en Suisse au sens du code civil (art. 23 à 26), comme le rappelle l'ordonnance d'application (art. 1 al. 1).

Le délai est également fixé par la loi : il faut s'assurer, ou être assuré par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent la prise de domicile ou la naissance en Suisse. Pour un nouveau-né, ce sont donc les parents qui agissent. Pour une personne qui s'installe, la démarche se fait de préférence tout de suite, car le temps passe vite entre l'annonce au contrôle des habitants, la recherche d'un logement et l'ouverture des comptes.

Pour qui arrive de l'étranger, la page consacrée à l'arrivée en Suisse et à l'assurance maladie détaille les premières étapes. Les frontaliers, les étudiants et d'autres situations particulières ont leurs propres règles, abordées plus bas.

Et si l'on quitte la Suisse ?

L'assurance obligatoire prend fin selon l'ordonnance (art. 7 al. 4) à la date de départ annoncée au contrôle des habitants, dans tous les cas le jour du départ effectif de la Suisse, ou à la mort de l'assuré. L'annonce du départ au contrôle des habitants n'est donc pas une formalité sans conséquence : elle fixe la fin de la couverture de base. Les assureurs peuvent toutefois proposer le maintien des rapports d'assurance sur une base contractuelle à des personnes qui ne sont plus soumises à l'assurance obligatoire, et dans ce cas c'est la LCA qui s'applique (art. 7a de l'ordonnance).

Le libre choix de l'assureur

Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal art. 4). Deux conséquences pratiques :

• Aucun assureur ne vous est imposé : ni par votre employeur, ni par votre commune, ni par votre canton.
• Tous les assureurs autorisés proposent la même assurance de base sur le fond. Votre choix porte donc sur les paramètres que la loi laisse ouverts : franchise, modèle, service, et éventuellement les complémentaires que vous y ajoutez.

Une précaution de bon sens concerne le formulaire d'affiliation. Les assureurs ne peuvent y demander que les données nécessaires à l'admission dans l'assurance obligatoire des soins ou au changement d'assureur, et il ne doit contenir ni renvois aux assurances complémentaires ni à l'assurance facultative d'indemnités journalières (ordonnance, art. 6a al. 1 et 2). Si l'on vous glisse, avec la demande de base, un questionnaire de santé ou une offre de complémentaire, ce sont deux démarches distinctes : vous pouvez dissocier les deux et refuser la seconde sans que cela remette en cause l'admission dans la base.

Ce que paie l'assurance, ce que vous payez vous-même

L'assurance de base ne rembourse pas tout, et pas toujours à 100 %. Trois mécanismes se superposent, souvent confondus.

La franchise

C'est la part annuelle des frais de santé que vous payez entièrement avant que l'assurance n'intervienne. La franchise ordinaire d'un adulte est de CHF 300 par an ; les enfants en sont exemptés jusqu'à 18 ans, leur franchise ordinaire étant de CHF 0. Une franchise plus haute est possible pour les adultes et fait baisser la prime mensuelle en contrepartie d'un risque financier plus important en cas de maladie. Le détail se trouve dans la page franchise LAMal : comment choisir.

La quote-part

Une fois la franchise épuisée, vous participez encore aux frais restants selon un pourcentage fixé par la loi, jusqu'à un plafond annuel. Pour les enfants jusqu'à 18 ans, il n'y a pas de franchise de base et la quote-part annuelle maximale est de CHF 350.

La contribution aux séjours hospitaliers

En cas d'hospitalisation, une contribution journalière s'ajoute : elle s'élève à CHF 15 par jour. En sont exemptés les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Ces trois mécanismes sont la raison pour laquelle une même personne peut payer très peu une année sans consultation et beaucoup l'année d'une opération. Ils expliquent aussi pourquoi un comparateur ne suffit pas : il faut mettre en regard la prime mensuelle et la dépense probable de l'année. Pour estimer cette dernière avec réalisme, le plus simple est de regarder ses décomptes de l'an passé et de se demander honnêtement si l'année qui vient sera comparable.

Les modèles d'assurance : une autre manière de choisir

Au-delà de la franchise, l'assurance de base se décline en modèles qui changent la façon dont vous accédez aux soins : le modèle standard, avec libre choix du médecin, et des modèles alternatifs où vous vous engagez à passer d'abord par un point d'entrée défini (médecin de famille, réseau de soins coordonnés ou ligne téléphonique médicale). En échange de cette contrainte, la prime est en général plus basse. Le choix dépend de vos habitudes : une personne qui consulte rarement et accepte de téléphoner avant de se rendre chez un médecin n'aura pas les mêmes besoins qu'une famille avec de jeunes enfants qui veut un accès direct aux spécialistes.

Le panorama complet, avec les avantages et les limites de chaque modèle, figure dans la page sur les modèles d'assurance maladie. Retenez simplement ici que le modèle est une variante de l'étage obligatoire : changer de modèle ne touche pas à vos complémentaires, et inversement.

Le tableau qui évite les confusions

Voici les deux étages côte à côte, avec ce qui est fixé par la loi et ce qui relève des conditions de chaque assureur.

Ce tableau repose sur une idée directrice : plus un point relève de la loi, moins il est négociable ; plus il relève du contrat, plus il faut lire les conditions générales. Pour y voir clair dans ces textes parfois denses, le guide pour lire ses conditions générales d'assurance peut servir de point d'appui, même si ce lien ne figure pas dans la liste de vos priorités : il vaut la peine avant toute signature.

Qui contrôle quoi

La séparation des étages se retrouve dans la surveillance. L'assurance obligatoire des soins est encadrée par la législation fédérale sur l'assurance-maladie, sous la surveillance de l'autorité fédérale chargée de la santé publique, qui publie notamment les statistiques de primes. Les assurances complémentaires, elles, relèvent du droit privé des assurances et de la surveillance des marchés financiers. Au quotidien, cela se traduit ainsi :

• Une question sur ce que la base rembourse : la réponse se cherche dans la loi et ses ordonnances, et l'assureur doit l'appliquer de la même manière que ses concurrents.
• Une question sur une complémentaire : la réponse se cherche d'abord dans votre police et ses conditions générales.
• Un différend avec un assureur : selon l'étage concerné, les voies de recours ne sont pas les mêmes. Pour les litiges liés aux contrats, voyez le guide sur l'ombudsman des assurances.

Les cantons interviennent aussi, mais à un autre titre : ils organisent la réduction des primes pour les ménages à revenu modeste, ce qu'on appelle le subside.

Les subsides : une aide cantonale à ne pas laisser de côté

Le subside (réduction des primes) n'est pas une assurance : c'est une aide accordée par le canton à certaines personnes pour alléger le poids de la prime de base. Les règles varient d'un canton à l'autre, ce qui est précisément ce qui rend le sujet piégeux en Suisse romande.

À titre d'illustration, à Genève, le subside est en principe accordé automatiquement selon le revenu et la situation familiale, sans demande, même si certaines catégories de personnes doivent déposer une demande. Le Service de l'assurance-maladie traite les demandes par correspondance ou en ligne et ne reçoit le public que sur rendez-vous ; un calculateur en ligne est mis à disposition sur le site officiel du canton. Dans les autres cantons romands, le fonctionnement et les conditions diffèrent : vérifiez toujours le site officiel de votre canton de domicile.

Pour savoir si vous êtes concerné et comment procéder, la page subsides à l'assurance maladie en Suisse romande fait le tour de la question. Un conseil pratique : si votre situation change (naissance, séparation, perte d'emploi, baisse de revenu), reposez-vous la question, car le droit au subside est lié à votre situation du moment et pas seulement à celle de l'an passé.

Accidents : base LAMal ou assurance accidents de l'employeur ?

Voici l'un des points qui provoquent le plus d'erreurs. L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, mais seulement dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (LAMal art. 1a al. 2 let. b). Autrement dit, la LAMal intervient en second rang pour les accidents.

Concrètement, une personne salariée est en principe couverte contre les accidents par l'assurance-accidents de son employeur, et peut donc faire suspendre la couverture accident dans sa police de base, ce qui allège la prime. Mais cette suspension a une contrepartie : si l'emploi prend fin ou si la couverture accident par l'employeur cesse, la protection doit être réactivée. C'est pourquoi la loi prévoit une information écrite : l'employeur informe la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels qu'elle doit le signaler à son assureur-maladie ; la même obligation incombe à l'assurance-chômage à l'expiration du droit aux prestations sans nouvel emploi (LAMal art. 10 al. 1).

Le piège classique : changer de situation (fin de contrat, congé non payé, passage à l'indépendance) et ne pas signaler ce changement. On se retrouve alors avec une couverture accident suspendue alors qu'elle devrait être active. Le sujet est traité en détail dans la page assurance accidents en Suisse : LAA, LAMal et complémentaire. Gardez surtout le réflexe suivant : à chaque changement d'emploi ou de taux d'activité, demandez-vous qui couvre l'accident.

Les indemnités journalières : le revenu de remplacement

Les soins ne sont qu'une partie du risque maladie. Quand on ne peut plus travailler, c'est le revenu qui s'arrête. Pour cela, la LAMal prévoit une assurance facultative d'indemnités journalières. Toute personne domiciliée en Suisse ou y exerçant une activité lucrative, âgée de quinze ans au moins et n'ayant pas atteint 65 ans, peut la conclure, auprès d'un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins si elle le souhaite (art. 67 al. 1 et 2).

Quelques repères sur son fonctionnement légal :

• Le droit aux indemnités journalières naît lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié.
• À défaut d'accord contraire, il naît le troisième jour qui suit le début de la maladie ; le versement peut être différé moyennant une réduction de la prime (art. 72 al. 3).
• Dans une assurance collective d'indemnités journalières souscrite par un employeur, les créances se prescrivent par deux ans à compter de la survenance du fait duquel naît l'obligation (LCA, art. 46 al. 3). Passé ce délai, le droit peut être perdu : n'attendez pas pour annoncer une incapacité de travail.

De nombreux employeurs souscrivent une couverture collective pour leurs employés ; les indépendants, eux, doivent la souscrire eux-mêmes ou accepter de ne pas être couverts. Le sujet est développé dans la page sur l'assurance perte de gain maladie. Comme l'étage obligatoire de soins ne couvre pas la perte de revenu, c'est l'un des angles morts les plus courants chez les personnes qui se croient « bien assurées » parce qu'elles ont une bonne couverture de soins.

Les assurances complémentaires : à quoi servent-elles vraiment ?

Les complémentaires prolongent la base sur des terrains que la loi ne couvre pas ou couvre partiellement : confort d'hospitalisation, certaines médecines complémentaires, soins dentaires, lunettes, prévention, voyages à l'étranger, selon les produits. Ce sont des contrats régis par la LCA, avec les conséquences suivantes :

• Pas de droit à être accepté. L'assureur peut poser un questionnaire de santé, émettre une réserve ou refuser. Votre état de santé au moment de la demande compte.
• Des conditions propres à chaque produit. Deux formules qui portent le même nom chez deux assureurs peuvent couvrir des choses différentes. Seule la lecture des conditions permet de comparer.
• Une résiliation encadrée. Dans l'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, seul le preneur d'assurance peut faire usage du droit de résiliation ordinaire ou du droit de résiliation en cas de dommage (LCA art. 42 al. 1). Cette règle protège l'assuré : l'assureur ne peut pas, en principe, se débarrasser d'un client devenu coûteux après un sinistre. Dans l'assurance collective d'indemnités journalières, les deux parties peuvent résilier (art. 35a al. 4).
• Un droit de résiliation en cas de défaut d'information. Si l'assureur a contrevenu à son obligation d'information, le preneur peut résilier le contrat ; ce droit s'éteint quatre semaines après qu'il a eu connaissance de la contravention et des informations, et au plus tard deux ans après la contravention (LCA art. 3a al. 1 et 2).

Un point d'attention supplémentaire : changer de caisse pour la base n'oblige pas à changer de complémentaire, mais l'inverse est un piège. Résilier une complémentaire pour en reprendre une chez un autre assureur peut vous faire perdre une couverture acquise si la nouvelle exige un questionnaire de santé et que votre état a changé entre-temps. Avant de résilier une complémentaire, assurez-vous que la nouvelle est acceptée par écrit, et ne coupez l'ancienne qu'après.

Exemple : une famille de quatre personnes qui reçoit quatre polices

Illustration fictive. Une famille établie à Lausanne se compose de deux parents et de deux enfants. Au courrier d'octobre, elle reçoit quatre propositions d'avenant et, dans le tas, des offres de complémentaires. Voici comment la lire avec la grille des deux étages.

1. Chaque personne a sa propre police de base. Ce n'est pas une assurance « famille » : chaque membre est assuré individuellement, avec sa franchise et son modèle. Les enfants, jusqu'à 18 ans, n'ont pas de franchise de base et leur quote-part annuelle est plafonnée, ce qui leur permet de se passer d'une franchise qu'un adulte devrait arbitrer.
2. Les parents peuvent choisir des franchises différentes. Le père, rarement malade, accepte une franchise plus haute ; la mère, qui suit un traitement régulier, préfère la franchise ordinaire. Les deux choix sont indépendants.
3. Une complémentaire, ce n'est pas une obligation. Le courrier mentionne une formule d'hospitalisation semi-privée pour toute la famille : c'est une offre contractuelle. La famille peut la refuser sans que cela affecte la base.
4. Les assureurs peuvent être différents. Rien n'empêche de laisser les enfants chez l'assureur actuel et de changer les parents. Mais pour un enfant déjà bénéficiaire d'une complémentaire, il faut vérifier que le changement ne fasse pas perdre de droits acquis, notamment lorsque la couverture a été souscrite à la naissance.
5. Le subside peut changer la donne. Si le revenu du ménage est modeste, la famille consulte le service cantonal compétent : le droit au subside peut s'appliquer sans avoir à le réclamer dans certains cantons, ou sur demande dans d'autres.
6. Le parent salarié vérifie son accident. Si l'un des parents travaille à temps partiel, ou a changé d'employeur dans l'année, il contrôle que la couverture accident correspond à sa situation réelle.

Au bout du compte, quatre polices ne sont pas quatre problèmes : ce sont quatre applications de la même grille de lecture. Dès que l'on sait quelle ligne relève du premier étage et laquelle relève du second, le tri devient presque mécanique.

Frontaliers, étudiants et exceptions

Toute personne n'est pas soumise de la même manière à l'assurance obligatoire. Les frontaliers, par exemple, ont un régime spécifique lié à leur domicile à l'étranger et peuvent, selon leur pays de résidence, bénéficier d'un droit d'option. Ce choix est important et en principe lourd de conséquences : il engage la couverture de la famille pour une longue période. Le fonctionnement détaillé figure dans le guide sur l'assurance maladie du frontalier.

Les étudiants étrangers, les personnes détachées ou les titulaires de certains permis connaissent aussi des situations particulières. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'ordonnance prévoit, pour ceux qui ne sont plus soumis à l'assurance obligatoire, que les assureurs peuvent offrir le maintien des rapports d'assurance sur une base contractuelle, soumise à la LCA. Dans ce cas, vous quittez l'étage obligatoire pour entrer dans le second : les règles de résiliation, de questionnaire et de couverture changent alors de nature. Si vous êtes dans l'une de ces situations, demandez à votre assureur dans quel étage se situe exactement votre contrat.

Les pièges fréquents

Voici les erreurs que l'on rencontre le plus souvent, regroupées par thème.

Confondre « moins de prime » et « moins de dépenses »

Une prime plus basse se paie souvent par une franchise plus haute, un modèle plus contraignant, ou les deux. Ce n'est pas une mauvaise idée en soi, mais le raisonnement doit tenir compte de ce que vous dépenserez probablement. Une personne qui a besoin de soins réguliers n'a généralement pas intérêt à la franchise la plus haute.

Oublier les délais

Les délais de changement sont fixés par la loi et par le contrat ; les manquer, c'est rester une année de plus avec la même couverture. La page sur le changement d'assurance maladie détaille la marche à suivre. Anticipez, car une lettre arrivée trop tard n'est pas recevable et l'accusé de réception compte.

Mélanger les étages dans un seul courrier

Un assureur peut envoyer, dans la même enveloppe, l'avenant de la base et une offre de complémentaire. Les deux ne se signent pas de la même façon. Lisez en séparant ce qui relève de la loi et ce qui relève du contrat.

Négliger la couverture accident en changeant d'emploi

C'est le piège décrit plus haut : un changement de situation professionnelle entraîne un changement de couverture accident. Le signaler à temps évite une lacune.

Résilier avant d'avoir une réponse

Pour une complémentaire, ne résiliez jamais l'ancienne avant que la nouvelle soit confirmée par écrit. Pour la base, l'admission est garantie, donc le risque est autre : celui de se tromper de date.

Se fier uniquement au nom du produit

Les noms commerciaux ne disent rien du contenu. Seules les conditions générales et le tableau de prestations font foi.

Checklist avant de signer ou de résilier

• Identifier, pour chaque police reçue, s'il s'agit de la base (LAMal) ou d'une complémentaire (LCA)
• Noter la franchise et le modèle actuels de chaque membre du foyer
• Rassembler les décomptes de l'année écoulée pour estimer les dépenses probables
• Vérifier si votre situation ouvre un droit au subside dans votre canton
• Contrôler qui couvre les accidents pour chaque personne qui travaille
• Vérifier si une couverture d'indemnités journalières existe pour le revenu du foyer
• Lire les conditions générales de chaque complémentaire avant de la conserver ou de la quitter
• Obtenir une acceptation écrite de la nouvelle complémentaire avant de résilier l'ancienne
• Envoyer toute résiliation en respectant le délai et conserver la preuve d'envoi

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