Assurance accident en Suisse : LAA, LAMal et complémentaire

Pour une assurance accident en Suisse, la première question n'est pas « quel contrat choisir ? » mais « qui me couvre déjà ? ». Selon que vous travaillez pour un employeur, que vous êtes indépendant, au chômage ou sans activité, la protection ne vient pas du même endroit : l'assurance-accidents obligatoire de l'employeur (la LAA), l'assurance maladie de base (la LAMal) ou, en plus, un contrat privé. Ce guide explique cette répartition, les accidents couverts, la place de la franchise, les démarches à la fin d'un emploi et les pièges à éviter.

Trois protections différentes, trois logiques

Le système suisse repose sur une idée simple : l'accident n'est pas traité comme la maladie. Il dispose de sa propre assurance sociale, la LAA, qui prévoit des prestations en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. La LAMal ne joue qu'en second rang.

• La LAA (assurance-accidents obligatoire) : elle protège les travailleurs salariés. Elle est gérée par la CNA (Suva) ou par d'autres assureurs autorisés, ainsi que par une caisse supplétive.
• La LAMal (assurance obligatoire des soins) : toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, et l'assurance sociale de santé alloue des prestations en cas d'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge.
• L'assurance privée (LCA) : facultative, elle complète ou remplace ce que la loi ne prévoit pas, par exemple pour un indépendant ou pour améliorer le confort d'une hospitalisation.

Ce qui est fixé par la loi (LAA, LAMal) ne dépend pas des conditions générales d'un assureur ; ce qui relève de l'assurance privée, en revanche, dépend entièrement du contrat que vous signez.

Qui couvre votre accident ? Le schéma de décision

Le schéma ci-dessous suit la logique légale : on regarde d'abord si une assurance-accidents obligatoire existe, puis, à défaut, la LAMal et l'éventuelle couverture privée.

Ce schéma est une aide de lecture : certains cas particuliers (temps partiel, gain intermédiaire, apprentissage) demandent un examen individuel, que vous pouvez obtenir avec une comparaison gratuite.

Salariés : l'employeur doit vous assurer

Dans le régime ordinaire, c'est l'employeur qui souscrit l'assurance-accidents obligatoire pour ses travailleurs. Vous n'avez pas à la demander, ni à la choisir. Elle comprend aussi les personnes qui exercent une activité chez un employeur pour se préparer au choix d'une profession, comme dans un stage d'orientation.

L'employeur doit inscrire son personnel auprès de la CNA (Suva) ou d'un autre assureur autorisé. Ces assureurs figurent dans un registre public tenu par l'OFSP. Si un travailleur soumis à l'assurance obligatoire n'est pas assuré au moment de l'accident, la caisse supplétive lui verse tout de même les prestations légales : l'oubli de l'employeur ne vous prive donc pas de protection, même si cet oubli reste une faute de sa part.

Qui paie les primes ?

La répartition est claire et fixée par la loi :

• l'assurance contre les accidents et maladies professionnels est à la charge de l'employeur ;
• l'assurance contre les accidents non professionnels est à la charge du travailleur, sauf convention contraire en sa faveur. Certains employeurs prennent donc tout ou partie de cette part à leur charge : c'est un point à vérifier dans votre contrat de travail ou votre règlement du personnel.

Votre fiche de paie doit faire apparaître cette retenue. Si vous n'y voyez rien alors que vous êtes salarié, posez la question à votre service des ressources humaines.

Temps partiel : une question de seuil

Le droit à l'assurance non professionnelle obligatoire dépend d'un nombre d'heures hebdomadaires fixé par la loi chez le même employeur. En dessous de ce seuil, vous êtes certes couvert pour les accidents professionnels, mais pas à titre obligatoire pour ce qui arrive pendant vos loisirs : c'est alors la couverture accident de votre LAMal qui doit être active. Le détail se trouve dans notre page sur le temps partiel et la couverture des accidents.

Exemple : une aide-soignante établie à Lausanne travaille pour deux employeurs, quelques heures chez chacun. Aucun des deux n'atteint le seuil légal. Elle doit contrôler que sa caisse maladie couvre bien les accidents, sinon elle risque de payer de sa poche une fracture survenue un week-end.

Accident professionnel ou non professionnel : pourquoi la distinction compte

La LAA couvre les deux, mais les conséquences ne sont pas les mêmes : qui paie les primes (voir plus haut), possibilité de réduire les prestations, et assureur compétent dans certains cas particuliers.

La loi et son ordonnance décrivent plusieurs situations réputées professionnelles. Sont notamment concernés :

• les accidents subis pendant un voyage d'affaires ou de service, sauf pendant les loisirs ;
• ceux survenus lors d'une sortie d'entreprise organisée ou financée par l'employeur ;
• ceux qui arrivent pendant une école ou un cours prévu par la loi, par un contrat ou autorisé par l'employeur (sauf pendant les loisirs) ;
• ceux qui surviennent pendant un trajet en véhicule de l'entreprise, si le transport est organisé et financé par l'employeur.

Tout le reste, ou presque, relève de la sphère privée : sport, bricolage, trajets personnels, vacances. Un faux pas dans l'escalier le dimanche est un accident non professionnel ; la même chute en sortant d'un séminaire organisé par l'entreprise peut être un accident professionnel.

Exemple : un ingénieur genevois se foule le poignet lors de la sortie annuelle de son équipe, payée par l'entreprise. L'événement est en principe traité comme professionnel. S'il se blesse le même week-end en jouant au football avec des amis, il s'agit d'un accident non professionnel.

Maladie professionnelle

La LAA couvre aussi les maladies professionnelles, c'est-à-dire celles causées par des substances ou des travaux désignés par la loi. Pour comprendre la frontière avec la maladie ordinaire, consultez notre page sur les maladies et accidents professionnels.

Lésions assimilées à un accident

L'assurance alloue aussi ses prestations pour certaines lésions corporelles même sans événement extérieur clairement identifiable : fractures, déboîtements d'articulations, déchirures du ménisque, de muscles ou de tendons, élongations de muscles, lésions de ligaments, lésions du tympan. Condition : ces lésions ne doivent pas être dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie. Une déchirure du ménisque chez un joueur de volley en pleine action est ainsi couverte plus facilement qu'une même lésion chez une personne dont le genou est très usé ; le tri revient à l'assureur, sur la base du dossier médical.

Les prestations : à quoi s'attendre

Sans citer de chiffres, voici ce que prévoit la logique de l'assurance-accidents obligatoire :

• les soins nécessaires à la guérison (médecin, hôpital, médicaments, physiothérapie) ;
• une indemnité journalière lorsque l'accident vous empêche de travailler, calculée sur une part du gain assuré fixée par la loi ;
• une rente d'invalidité si des séquelles durables réduisent la capacité de gain ;
• une indemnité pour atteinte à l'intégrité pour certaines séquelles ;
• des rentes de survivants pour les proches en cas de décès.

Les indemnités journalières remplacent le salaire : pour d'autres assurances, elles comptent d'ailleurs comme du salaire quand on examine la fin de l'assurance à l'extinction du droit au salaire, au même titre que les indemnités de l'AI, des caisses maladie ou des assurances privées versées à la place du salaire.

Pour la plupart des soins pris en charge par la LAA, le principe est de ne pas appliquer de franchise ni de quote-part à l'assuré : la différence avec la maladie est importante, nous y revenons plus bas.

Et si vous n'êtes pas salarié ? Le rôle de la LAMal

Pour les personnes non couvertes par la LAA, la LAMal joue le rôle de filet de sécurité. L'assurance de base alloue des prestations en cas d'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela concerne notamment :

• les indépendants qui n'ont pas souscrit d'assurance-accidents ;
• les personnes sans activité lucrative (étudiants, parents au foyer, retraités) ;
• les salariés à temps très partiel, sous le seuil de l'assurance obligatoire ;
• les personnes au chômage, dans certaines situations : voir notre page sur l'accident quand on est sans emploi.

Précisons une chose essentielle : la LAMal paie les soins, pas la perte de revenu. Un indépendant qui se casse la jambe verra ses frais médicaux remboursés selon les règles de l'assurance de base, mais n'obtiendra aucune indemnité pour les semaines où il ne peut pas travailler. C'est précisément ce vide que les indépendants comblent par une assurance accident facultative ou une perte de gain privée.

La couverture accident dans la LAMal, et sa suspension

Chaque assuré à la LAMal dispose d'une couverture accident incluse. Elle est suspendue lorsqu'une assurance-accidents obligatoire prend le relais, par exemple quand vous êtes salarié avec un emploi suffisant. Les assureurs-maladie réduisent alors la prime pour cette part. Mais la suspension n'est pas définitive : si votre emploi prend fin, la couverture doit pouvoir être réactivée sans interruption. C'est la raison pour laquelle l'annonce à votre caisse maladie est capitale (voir plus bas).

L'assurance est aussi suspendue lorsque la personne est soumise à l'assurance militaire ou à une assurance-accidents obligatoire étrangère. Ce dernier cas concerne en particulier des frontaliers ou des détachés : le détail dépend du pays et de la situation, et mérite une vérification individuelle.

Franchise et quote-part : ce qui change entre LAA et LAMal

C'est un point que beaucoup d'assurés ignorent : le traitement financier d'un accident n'est pas le même selon l'assureur compétent.

• Quand l'accident est pris en charge par la LAA, vous n'avez en principe ni franchise ni quote-part à payer sur les soins couverts.
• Quand c'est la LAMal qui intervient (pas de LAA applicable), les règles habituelles de l'assurance de base s'appliquent : la franchise choisie et la quote-part s'appliquent comme pour une maladie.

Conséquence pratique : une personne qui a choisi la franchise la plus haute et qui n'est pas couverte par la LAA devra avancer une part importante des frais en cas d'accident. À l'inverse, un salarié couvert par l'employeur voit sa propre franchise LAMal rester inutilisée pour un accident. Ce point doit peser dans le choix de la franchise lorsque votre situation change, par exemple après une démission ou un passage à l'indépendance.

Tableau récapitulatif : qui paie dans quelle situation

Ce tableau décrit la règle générale ; votre cas peut en différer selon l'activité exacte, le canton, le contrat de travail ou la présence d'une couverture privée.

Quand les prestations peuvent être réduites ou refusées

Dans l'assurance des accidents non professionnels, la loi autorise des réductions. Deux cas à connaître :

• Négligence grave : les indemnités journalières versées pendant les deux premières années qui suivent l'accident peuvent être réduites. Lorsque l'assuré doit entretenir des proches qui auraient droit à des rentes de survivants, la réduction ne peut pas excéder la moitié des prestations.
• Dangers extraordinaires et entreprises téméraires : le Conseil fédéral désigne ceux qui justifient, pour les accidents non professionnels, le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces. Certains sports extrêmes ou activités à risque peuvent entrer dans cette catégorie.

Avant de pratiquer un sport à risque ou de partir pour une expédition, lisez donc la liste des activités concernées auprès de votre assureur et, si nécessaire, demandez si une couverture complémentaire existe. Une assurance privée peut couvrir certains risques que la loi réduit, mais elle fixe ses propres exclusions.

Changer d'emploi ou le perdre : attention à la couverture

C'est la source d'erreurs la plus fréquente. Pendant que vous êtes salarié, votre couverture accident LAMal est suspendue. Si l'emploi prend fin sans que vous en soyez conscient, vous pouvez vous retrouver, pendant un certain temps, avec une protection incomplète.

La loi organise donc une chaîne d'information :

1. Avant la fin des rapports de travail, du droit à l'indemnité de chômage ou de la couverture des accidents non professionnels, l'employeur ou l'assurance-chômage vous informe par écrit.
2. L'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels qu'elle doit le signaler à son assureur-maladie. L'assurance-chômage a la même obligation à l'expiration du droit aux prestations lorsqu'il n'y a pas de nouvel emploi.
3. Vous devez communiquer cette information à votre assureur-maladie dans le mois qui suit.

Conservez ce courrier. Si vous ne le recevez pas, réclamez-le : c'est une obligation de l'employeur ou de l'assurance-chômage, et son absence peut avoir des conséquences sur votre protection. Dans la pratique, le plus simple est d'écrire à votre caisse maladie dès que vous savez que votre contrat se termine, pour demander la réactivation de la couverture accident à la date utile.

Chômage et gain intermédiaire

Lorsqu'une personne au chômage retire un gain intermédiaire d'une activité salariée, c'est l'assureur de l'entreprise concernée qui alloue les prestations en cas d'accident professionnel ; pour un gain intermédiaire d'une activité indépendante, c'est la CNA. Ce sont des règles de compétence : elles évitent qu'un accident reste sans assureur désigné.

Exemple : un changement d'emploi avec une pause

Une graphiste de Fribourg quitte son employeur fin septembre et ne commence un nouveau poste qu'en novembre. Si elle ne prévient pas sa caisse, sa couverture accident LAMal peut rester suspendue pendant l'intervalle. Une chute à vélo en octobre pourrait alors poser problème. Un courrier envoyé à temps l'aurait évité.

Annoncer un accident : les bons réflexes

L'annonce est souvent traitée comme une formalité, alors qu'elle conditionne le bon déroulement du dossier. Les délais précis dépendent des conditions de votre assureur et de la situation ; la règle est d'agir sans attendre.

• Soins d'abord : consultez un médecin et dites clairement qu'il s'agit d'un accident, pour que la facture parte au bon assureur et non à votre caisse maladie.
• Annonce à l'employeur (si vous êtes salarié) : c'est lui qui transmet la déclaration à l'assureur-accidents. Faites-le rapidement et par écrit.
• Annonce directe à l'assureur si vous êtes indépendant ou sans employeur : décrivez les circonstances, la date, le lieu et les témoins éventuels.
• Conservation des preuves : certificat médical, photos, coordonnées de témoins, échanges écrits.
• Suivi de l'incapacité de travail : l'indemnité journalière suppose une incapacité attestée par un médecin.

Notre page Déclarer un sinistre détaille les étapes et les erreurs courantes. Retenez qu'un accident bénin en apparence (entorse, coup à la tête) peut avoir des suites tardives ; annoncer tôt protège vos droits si des séquelles apparaissent plus tard.

Assurance accident complémentaire : à quoi sert-elle ?

La LAA couvre l'essentiel, mais pas tout. Une assurance privée peut intervenir pour :

• le confort d'hospitalisation (chambre semi-privée ou privée, libre choix du médecin), qui n'est pas inclus dans la couverture légale ;
• le capital invalidité ou décès complémentaire, pour les proches ou en cas de séquelles ;
• la part de gain au-dessus du plafond assuré par la LAA pour les revenus élevés ;
• certains frais non remboursés (transports, frais de recherche, rapatriement).

Si vous êtes salarié, notre page sur la LAA complémentaire explique ces compléments. Si vous êtes indépendant ou sans protection légale, ce sont souvent les contrats privés qui font la différence. Pour la perte de gain liée à une maladie, qui relève d'autres règles, voyez la page sur la perte de gain maladie.

Pièges fréquents et vérifications avant de signer ou de résilier

Avant de signer un contrat privé, de changer d'emploi ou de renoncer à une couverture, passez en revue les points suivants.

• Savoir qui vous assure aujourd'hui contre l'accident (employeur, LAMal, contrat privé)
• Vérifier que la couverture accident est active dans la LAMal si vous n'êtes pas couvert par un employeur
• Contrôler le seuil d'heures hebdomadaires si vous travaillez à temps partiel
• Conserver l'information écrite de fin d'emploi et la transmettre à la caisse maladie dans le délai légal
• Relire les exclusions pour les sports à risque dans les conditions générales
• Contrôler que la franchise choisie reste adaptée si vous passez de salarié à indépendant
• Vérifier si votre employeur prend en charge tout ou partie de la prime non professionnelle
• Demander si une perte de gain en cas d'accident est prévue pour votre statut
• Noter la date d'échéance et le délai de résiliation de tout contrat privé

Autre piège : résilier un contrat d'assurance privé sans s'assurer qu'une autre protection prend le relais. Une résiliation de la couverture accident privée, par exemple, est sans danger lorsque la LAA vous couvre déjà de façon complète, mais devient un vrai risque si vous quittez votre emploi peu après.

Cas des assurés du côté de l'employeur

Un employeur qui change d'assureur LAA bénéficie d'un contrat-type qui prévoit que les entreprises assurées peuvent, en cas de hausse du taux de prime net ou du supplément de prime pour frais administratifs, résilier le contrat dans un délai de 30 jours dès la réception de la notification. L'assureur doit communiquer ces hausses au moins deux mois avant le terme de l'exercice comptable. Pour les salariés, cela ne change rien directement à la couverture, mais le changement d'assureur n'est pas un détail : il peut modifier les démarches à suivre en cas d'accident.