Assurance maladie seniors en Suisse : bien choisir à la retraite

L'assurance maladie des seniors en Suisse repose sur la même base que pour tout le monde : la LAMal reste obligatoire à la retraite, sans exception d'âge. Ce qui évolue, c'est votre usage du système de santé, votre budget et votre marge de manœuvre. Cette page vous aide à réexaminer, dans le bon ordre, la franchise, le modèle, la complémentaire et la perspective des soins de longue durée.

Ce qui ne change pas à la retraite

Toute personne domiciliée en Suisse doit être assurée pour les soins en cas de maladie. Cette obligation vous suit toute la vie : partir à la retraite ne vous en dispense pas et ne vous donne pas non plus de statut particulier auprès de la caisse. Vous gardez aussi le libre choix de votre assureur de base pour l'assurance obligatoire, et celui-ci doit vous accepter.

Un autre point mérite d'être rappelé : la couverture des accidents. Tant que vous n'avez plus d'employeur, personne ne vous assure contre les accidents par le travail. L'assurance maladie sociale prend alors en charge les suites d'un accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents ne le fait. Vérifiez que cette couverture est bien active dans votre contrat de base ; les assurances accidents en Suisse détaillent le mécanisme.

Ce qui bouge

Plusieurs éléments évoluent sans que personne ne vous les signale :

• vos consultations deviennent plus régulières, parfois pour des maladies chroniques ;
• vos revenus se composent d'une rente AVS, d'un capital ou d'une rente du 2e pilier, parfois d'un revenu de la fortune ;
• votre mobilité et votre autonomie peuvent diminuer, avec des besoins nouveaux (aide à domicile, moyens auxiliaires) ;
• votre complémentaire, souscrite il y a longtemps, ne correspond peut-être plus à votre situation.

Le tableau ci-dessous résume ce qui relève de la loi et ce qui dépend du contrat.

Franchise : la bonne question n'est pas « combien j'économise »

Avec l'âge, la tentation est de conserver la franchise choisie il y a vingt ans, ou au contraire de la baisser par prudence. Aucune des deux options n'est automatiquement la bonne. Une franchise élevée donne droit à une réduction de prime, mais elle vous laisse payer vous-même les premiers frais de la année. Une franchise basse rassure, mais elle coûte plus cher en prime. Le choix dépend donc de votre consommation de soins réelle, de votre trésorerie disponible en cas d'imprévu et de votre tolérance au risque.

Pour y voir clair, relevez vos décomptes de remboursement des deux ou trois dernières années. Additionnez ce que vous avez payé de votre poche (franchise et quote-part) et comparez-le à la réduction que vous obtenez avec la franchise actuelle. Le comparateur de franchises LAMal permet de simuler plusieurs niveaux, et la page sur le choix de la franchise selon la santé donne une méthode pour trancher.

Une règle de bon sens : si une opération, une série de séances ou un traitement long est prévu, une franchise basse peut se justifier pour l'année en cours. Si votre santé est stable et que vous disposez d'une réserve, une franchise plus élevée reste envisageable. Le changement se prépare cependant avant l'échéance : voir plus bas.

N'oubliez pas la quote-part, qui s'ajoute à la franchise une fois celle-ci épuisée ; elle est expliquée dans l'article sur la quote-part et la franchise.

Modèle d'assurance : liberté ou réduction ?

La loi permet aux assureurs de proposer des formes particulières d'assurance qui donnent droit à une réduction de prime : un choix limité du fournisseur de prestations, une franchise plus élevée, ou une assurance avec bonus. Les modèles à choix limité recensés par l'OFSP sont le médecin de famille, la consultation téléphonique ou numérique, le modèle flexible et la pharmacie en premier recours. L'assurance avec bonus ne se combine pas avec une franchise à option.

Pour un senior, la question se pose autrement que pour un jeune actif :

• si vous avez un médecin de famille de confiance et peu de spécialistes, un modèle de médecin de famille peut convenir ;
• si vous consultez plusieurs spécialistes, ou si votre médecin prend sa retraite, un modèle restreint peut devenir contraignant ;
• si vous êtes à l'aise avec le téléphone ou l'ordinateur, la télémédecine est une option, mais elle suppose un premier contact à distance ; elle convient moins en cas de difficultés d'audition ou de langage.

En traitement ambulatoire, la LAMal reconnaît le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter votre maladie. Un modèle à choix limité, lui, restreint volontairement cette liberté contre une réduction. Comparez les modèles de la LAMal avant de renoncer à une liberté dont vous aurez peut-être besoin plus tard.

Cas particulier : si vous avez pris votre retraite dans un État de l'UE, de l'AELE ou au Royaume-Uni, vous ne pouvez pas choisir une forme particulière d'assurance. Cette limite concerne notamment les retraités qui vivent hors de Suisse tout en restant liés au système suisse.

La complémentaire : le piège de la résiliation

C'est le point sur lequel les seniors se font le plus souvent piéger. Face à la hausse des primes, résilier sa complémentaire paraît une façon simple d'alléger le budget. Mais l'opération est largement irréversible.

L'assurance complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Vous pouvez la résilier, seul le preneur d'assurance disposant du droit de résiliation ordinaire dans ce cadre (art. 42 al. 1). L'assureur, lui, ne peut pas vous « remettre dehors » en cours de vie contractuelle selon ces règles. C'est précisément ce qui fait la valeur d'un contrat ancien : il vous a acceptée ou accepté à une époque où votre santé était meilleure.

Si vous résiliez, puis que vous souhaitez revenir un ou deux ans plus tard :

1. un nouveau questionnaire de santé vous sera demandé ;
2. l'assureur peut refuser, ou accepter avec une réserve sur une affection connue ;
3. l'âge pèse sur les conditions proposées ;
4. rien ne garantit que les anciennes prestations existent encore.

Autrement dit, vous perdriez une couverture acquise sans pouvoir la retrouver. Avant toute résiliation, demandez-vous quelles prestations vous utilisez réellement (hospitalisation en division semi-privée, médecine complémentaire, dentaire, lunettes) et lesquelles vous n'utiliserez plus. Une analyse individuelle est ici très utile. Vous pouvez aussi vous documenter sur les questionnaires de santé et les réserves et sur les moyens de payer moins pour ses assurances complémentaires sans abandonner l'essentiel.

Ce qui reste possible sans tout perdre : alléger une couverture au sein du même assureur (franchise de la complémentaire, suppression d'un module peu utile), ou renégocier la formule, avant de supprimer le contrat entier. Attention toutefois : toute modification peut être traitée par l'assureur comme un nouveau contrat, avec un nouveau questionnaire. Demandez systématiquement par écrit si votre ancienneté et vos droits acquis sont conservés.

Soins à domicile et EMS : anticiper sans s'alarmer

La plupart des seniors n'auront pas besoin d'un EMS de longue durée, mais la question se pose plus tôt pour certains. Il vaut mieux savoir comment cela fonctionne avant d'en avoir besoin.

L'assurance de base prend en charge une partie des soins de longue durée, qu'ils soient dispensés à domicile ou en établissement médico-social. En revanche, l'hôtellerie (logement, repas) et l'accompagnement non médical restent en grande partie à la charge de la personne, avec des compléments possibles selon les ressources et le canton. Le détail se trouve dans la page consacrée aux soins de longue durée, EMS et soins à domicile.

Un exemple : une retraitée vivant à Lausanne, seule, qui reçoit une aide à domicile après une chute. Les soins infirmiers prescrits sont pris en charge par l'assurance de base selon les règles de la loi, mais l'aide ménagère ne l'est pas toujours. Elle devra examiner ses ressources, les prestations cantonales et, le cas échéant, une éventuelle complémentaire. Mieux vaut connaître ce schéma avant l'événement.

Transports et moyens auxiliaires

Un détail utile : l'assurance prend en charge 50 % des frais d'un transport médicalement indiqué, lorsque l'état de santé ne permet pas d'utiliser un autre moyen de transport, avec un montant maximum de CHF 500 par année civile. Pour un senior qui se déplace difficilement, cette limite est vite atteinte ; vous trouverez des détails dans la page sur les frais d'ambulance. Pour les aides techniques, consultez les moyens auxiliaires.

Ressources limitées : subsides et prime

Les primes d'assurance maladie pèsent lourd dans le budget d'une personne retraitée. À titre de repère, l'OFSP publie des primes moyennes mensuelles par canton, toutes classes d'âge confondues et franchises à option incluses. Ce sont des moyennes, et non votre prime : la vôtre dépend de votre assureur, de votre franchise, de votre modèle et de votre région.

Si votre budget est serré, un subside peut réduire le montant que vous payez. Il se demande auprès du canton, selon des critères qui varient d'un canton à l'autre. Les pages sur les subsides et sur l'estimateur de subside vous montrent comment procéder. Ne supposez pas être exclu faute de l'avoir déjà demandé : la situation d'une personne retraitée est réexaminée à chaque demande.

Faire le bon choix selon votre état de santé et vos ressources

Le schéma suivant propose un premier fil conducteur. Il ne remplace pas une analyse individuelle.

Les délais à respecter

Pour changer d'assureur de base avec effet au 1er janvier, l'assureur doit avoir reçu votre résiliation au plus tard le 30 novembre. Cette échéance vaut pour le changement de caisse ; pour une modification de franchise ou de modèle, les délais sont fixés par la loi et par le contrat, et ils sont à vérifier auprès de votre assureur. Notre page sur le changement de franchise précise ces règles, et le calendrier des délais d'assurance vous donne une vue d'ensemble de l'année.

Un conseil pratique : envoyez toujours votre résiliation en courrier recommandé, et conservez la preuve. Pour la complémentaire, ne résiliez jamais avant d'avoir obtenu, par écrit, une confirmation de l'acceptation de la nouvelle couverture que vous visez.

Checklist du senior avant la prochaine échéance

• Rassembler les décomptes de remboursement des deux ou trois dernières années
• Comparer ce que vous avez payé de votre poche avec la réduction liée à votre franchise actuelle
• Vérifier que votre modèle correspond toujours à vos habitudes de consultation
• Relire votre complémentaire et noter les prestations réellement utilisées
• Ne résilier aucune complémentaire sans accord écrit sur la suite
• Contrôler si vous pouvez prétendre à un subside dans votre canton
• Vérifier que la couverture accident est bien incluse dans votre assurance de base
• Noter la date limite d'envoi de la résiliation, en recommandé
• Demander une comparaison personnalisée avant de décider