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Avec la LAMal, la quote-part s'ajoute à la franchise : vous payez d'abord toute la franchise, puis 10 % des coûts qui la dépassent, jusqu'à un plafond annuel. Une fois ce plafond atteint, l'assurance de base prend en charge les prestations remboursables sans autre participation, jusqu'à la fin de l'année civile. Pour comprendre la franchise et la quote-part, il suffit de les voir comme deux étapes successives, pas comme deux options.
L'ordre de paiement, étape par étape
La participation aux coûts de l'assuré comprend deux éléments fixés par le Conseil fédéral : la franchise, un montant fixe par année, et la quote-part, soit 10 % des coûts qui dépassent la franchise. Le compteur repart à zéro chaque année civile.
Les montants de référence sont les suivants :
| Élément | Adulte | Enfant (jusqu'à 18 ans) |
|---|---|---|
| Franchise ordinaire | 300 CHF par an | 0 CHF |
| Quote-part | 10 % au-delà de la franchise | 10 % au-delà de la franchise |
| Plafond annuel de la quote-part | 700 CHF | 350 CHF |
Avec la franchise ordinaire et la quote-part maximale, la participation annuelle d'un adulte atteint donc au plus 1000 CHF. Les adultes qui choisissent une franchise plus élevée (500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 CHF) paient davantage avant que la quote-part ne commence, mais le plafond de la quote-part reste de 700 CHF. Le choix de la franchise est détaillé dans notre page sur la franchise LAMal.
Un exemple d'hospitalisation
Exemple fictif : une habitante de Lausanne, adulte, a gardé la franchise ordinaire de 300 CHF. En début d'année, elle n'a presque rien consommé. En mars, elle est hospitalisée pour une intervention et la facture est élevée.
- Les premiers francs de la facture, jusqu'à 300 CHF, épuisent sa franchise : ils sont à sa charge.
- Sur tout ce qui dépasse, elle supporte 10 %, la caisse prenant en charge les 90 % restants.
- Comme la facture est importante, elle atteint rapidement le plafond de 700 CHF de quote-part.
- Pour le reste de l'hospitalisation et pour toutes les prestations remboursables jusqu'en décembre, elle ne paie plus de franchise ni de quote-part.
Sur l'année, sa participation s'arrête ainsi à 1000 CHF au plus, même si les soins coûtent plusieurs fois plus. Cet exemple illustre le mécanisme ; vos montants réels dépendent de vos factures et de votre franchise.
La contribution hospitalière, un élément à part
En séjour hospitalier, une contribution journalière de 15 CHF s'ajoute à la franchise et à la quote-part. Elle n'est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé. Elle ne dépend pas du plafond de la quote-part : c'est un montant distinct, facturé par jour d'hospitalisation. Les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité en sont exemptés.
Pour le choix de l'hôpital, la LAMal prévoit le libre choix entre les établissements figurant sur la liste du canton de résidence ou de celui où se trouve l'hôpital ; la prise en charge est limitée au tarif applicable dans un hôpital répertorié du canton de résidence. Notre page sur l'hospitalisation hors canton détaille ce point.
Enfants : pas de franchise, un plafond réduit de moitié
Pour un enfant, aucune franchise ordinaire n'est exigée et le plafond de la quote-part est réduit de moitié, à 350 CHF par an. Si vous choisissez une franchise à option pour votre enfant, elle peut aller de 100 à 600 CHF (100, 200, 300, 400, 500 ou 600 CHF).
Pour une fratrie assurée auprès du même assureur, la loi pose une limite : plusieurs enfants d'une même famille paient ensemble, au maximum, la franchise et la quote-part dues par un adulte. Les parents, débiteurs des primes, supportent cette participation jusqu'à la fin du mois de la majorité de l'enfant ; il ne peut pas en être tenu responsable après sa majorité. Pour aller plus loin, consultez l'assurance maladie pour enfant.
Maternité : pas de participation aux coûts
L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts pour les prestations de maternité, à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après. Le médecin qui suit la grossesse indique sur la facture le début présumé de la 13e semaine : c'est ce repère qui permet à la caisse d'appliquer l'exemption. La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine est assimilée à un accouchement.
Cette exemption vise les prestations de maternité elles-mêmes. Un soin sans lien avec la grossesse reste soumis à la franchise et à la quote-part. Les pages sur la grossesse et la maternité et l'accouchement en clinique précisent ce qui est couvert.
Changement de caisse ou séjour court
Si vous changez d'assureur en cours d'année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées la même année. Si rien n'a encore été facturé, la déduction se fait si vous apportez la preuve correspondante : conservez donc les décomptes de votre ancienne caisse.
Pour les adultes dont la couverture est prévue pour moins d'une année civile, l'assureur peut prélever, sur une période de 90 jours, un montant de 250 francs qui remplace la franchise et la quote-part. Ce montant ne se combine pas avec les formes particulières d'assurance.
Ce qui dépend de votre situation
Le mécanisme est fixé par la loi, mais son effet dépend de votre franchise, de votre consommation de soins, de votre âge et de votre modèle d'assurance. Pour mesurer l'impact d'un changement, le comparateur de franchises LAMal aide à raisonner, et la page sur la LAMal donne une vue d'ensemble. Le terme est aussi défini dans le glossaire : quote-part.
Questions fréquentes
La quote-part s'ajoute-t-elle à la franchise ?
Oui. Vous payez d'abord la franchise en entier, puis 10 % des coûts qui la dépassent, jusqu'au plafond annuel de la quote-part. Les deux montants se cumulent, ce qui donne la participation annuelle maximale.
Quelle est la participation maximale d'un adulte en une année ?
Avec la franchise ordinaire de 300 CHF et la quote-part maximale de 700 CHF, un adulte paie au plus 1000 CHF par an. Avec une franchise à option, le total maximal augmente de la différence de franchise, puisque le plafond de la quote-part ne change pas.
La quote-part de 10 % vaut-elle pour les enfants ?
Oui, mais sans franchise ordinaire, et avec un plafond de 350 CHF par an. Pour plusieurs enfants d'une même famille chez le même assureur, le total ne dépasse jamais ce que paie un adulte.
Paie-t-on la quote-part pendant la grossesse ?
Non pour les prestations de maternité, de la 13e semaine de grossesse jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Les soins sans rapport avec la maternité restent soumis à la participation habituelle.
Que se passe-t-il si je change de caisse en cours d'année ?
Le nouvel assureur reprend en compte la franchise et la quote-part déjà facturées durant l'année. Si rien n'a été facturé, vous devez pouvoir en apporter la preuve pour obtenir la déduction.
La contribution hospitalière entre-t-elle dans le plafond de la quote-part ?
Non, c'est un montant distinct de 15 CHF par jour d'hospitalisation, sauf exemptions (enfants, jeunes en formation de moins de 25 ans, maternité). Elle n'est pas due le jour de sortie ni les jours de congé.
Puis-je changer de franchise pour réduire ma participation ?
Le changement suit des délais fixés par la loi et par votre assureur. Consultez la page sur le changement de franchise avant de décider.
Sources
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