Liste des moyens et appareils LiMA : que paie la LAMal ?

La LAMal rembourse un moyen ou un appareil seulement s'il figure sur la liste des moyens et appareils, la LiMA, et seulement jusqu'au montant maximal que cette liste fixe pour le produit. Si l'appareil coûte davantage, la différence reste à votre charge. Un appareil qui n'est pas sur la liste n'est pas remboursé par l'assurance de base : seule une complémentaire peut alors intervenir, selon son contrat.

Cette réponse courte cache trois points à vérifier avant d'acheter : le produit est-il listé, une ordonnance médicale existe-t-il, et quel est le plafond applicable à votre situation ? Les sections ci-dessous détaillent chacun de ces points, ainsi que les cas où l'on loue au lieu d'acheter.

Qu'est-ce que la LiMA ?

La LiMA est la liste officielle des moyens et appareils que l'assurance obligatoire des soins prend en charge. Elle est organisée par groupes de produits : on y trouve, par exemple, les aides à l'audition, les orthèses, les appareils de mesure utilisés à domicile ou les aides à la marche. Elle figure en annexe de la réglementation d'application de la LAMal.

Particularité utile à savoir : cette liste n'est publiée ni au Recueil officiel ni au Recueil systématique. Ses versions consolidées sont consultables en ligne sur le site de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Pour savoir si votre appareil est listé, c'est donc cette version à jour qu'il faut consulter, ou demander au centre de remise qui la connaît.

La participation aux coûts de la LAMal s'applique aussi aux soins liés à un appareil ; elle se distingue toutefois de la différence entre le prix et le montant maximal, qui est entièrement à votre charge. Pour comprendre la mécanique de la franchise, voyez la franchise LAMal et la quote-part.

Quelles conditions pour être remboursé ?

L'assurance de base ne paie pas un achat libre. Les moyens et appareils remboursés sont remis par un centre de remise, sur prescription d'un médecin. Ils sont utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel, par exemple un proche. Un appareil manipulé exclusivement par un soignant relève d'une autre logique de prise en charge.

Trois conditions reviennent donc presque toujours :

• le produit figure sur la liste ;
• un médecin l'a prescrit ;
• il est remis par un centre de remise reconnu, pas acheté n'importe où.

Acheter d'abord et demander ensuite est le piège le plus courant : sans ordonnance préalable, la caisse peut refuser. Pour la suite de la démarche, un coup d'œil à la déclaration d'un sinistre ou d'une demande aide à garder les justificatifs en ordre, même si le principe est ici celui d'une demande de prestation.

Le montant maximal : ce qui reste à votre charge

C'est le point qui surprend le plus. L'assurance ne prend en charge le coût d'un moyen ou d'un appareil que jusqu'au montant maximal de rémunération fixé dans la liste (art. 24 al. 3). Lorsque le prix excède ce montant, la différence est à la charge de l'assuré.

Exemple : une personne de Fribourg choisit un modèle haut de gamme parce qu'il offre des fonctions supplémentaires. La caisse rembourse le produit comme si elle payait le montant maximal de la liste ; l'écart avec le prix réellement facturé reste dû par la personne. Sa complémentaire ne le couvre que si le contrat le prévoit explicitement.

Le montant maximal varie selon le type de produit. Il est donc impossible de donner ici un chiffre valable pour tous les appareils : il se lit dans la version consolidée de la LiMA, ligne par ligne.

Conditions limitatives : quantité, durée, âge

Un produit peut figurer sur la liste avec des restrictions. Son admission peut être assortie d'une condition limitative, qui peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré (art. 22).

Concrètement, la liste peut limiter le nombre d'exemplaires remboursés, exiger une indication médicale précise ou réserver le remboursement à une catégorie de patients. Un même appareil peut ainsi être remboursé pour une personne et refusé pour une autre. D'où l'importance de faire préciser la prescription par le médecin plutôt que de se fier à une liste de principe.

Acheter ou louer ?

Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués (art. 24 al. 4). Cette logique évite de payer un appareil neuf pour un besoin temporaire, par exemple après une opération. Le centre de remise vous indique alors si l'appareil est remis en location, et la caisse règle la location dans les limites de la liste.

À l'inverse, les produits personnalisés ou à usage individuel, comme certains appareils sur mesure, sont plutôt achetés. La liste précise la forme de remise pour chaque produit.

Appareils remboursés ou non : vue d'ensemble

Le tableau ci-dessous résume la logique générale. Il ne remplace pas la lecture de la liste, car la prise en charge dépend de chaque produit.

Que faire pour un appareil hors liste ?

Un produit qui n'est pas sur la liste reste à votre charge au titre de la LAMal, même si votre médecin le juge utile. Deux pistes existent :

1. Consulter votre contrat d'assurance complémentaire : certaines formules couvrent une partie des appareils non listés ou la différence au-dessus du montant maximal. Les conditions générales font foi ; lire ses conditions générales permet de repérer ces clauses.
2. Demander au centre de remise s'il existe un produit équivalent qui, lui, figure sur la liste.

La complémentaire est facultative et relève du contrat, jamais de la loi : la couverture, les délais et les exclusions diffèrent d'un assureur à l'autre. Pour y voir plus clair, consultez le guide de l'assurance complémentaire. Selon votre situation (âge, état de santé, contrat existant), une analyse individuelle reste la seule manière de savoir ce qui s'applique à vous.

Ne pas confondre avec d'autres prestations

La LiMA ne couvre pas tout ce qui touche à un handicap ou à une maladie. Les soins dentaires, les lunettes de l'adulte ou les transports ont leurs propres règles. À titre d'exemple, les lunettes pour enfant et les soins de longue durée suivent une logique différente.

Pour un transport médicalement indiqué, la LAMal ne couvre qu'une partie des frais : 50 % du coût, avec un maximum de 500 francs par année civile, lorsque l'état de santé ne permet pas d'utiliser un autre moyen de transport (art. 26 al. 1). Là encore, la prise en charge reste partielle.

Mieux se préparer avant l'achat

• Vérifier que le produit figure dans la version à jour de la liste
• Obtenir l'ordonnance du médecin avant tout achat
• Demander au centre de remise le montant maximal et la part restante
• Contrôler les conditions limitatives (quantité, durée, âge)
• Relire votre complémentaire pour la part non remboursée