Comparateur de franchises LAMal : ce qui reste à votre charge

Choisir sa franchise, c'est parier sur ses propres dépenses de santé de l'année. Ce comparateur franchise LAMal vous aide à chiffrer ce pari : vous indiquez vos frais médicaux annuels attendus (faibles, moyens ou élevés) et votre âge, et l'outil affiche, pour chaque franchise, la part qui resterait à votre charge, franchise et quote-part comprises. Il fait aussi apparaître le point d'équilibre, c'est-à-dire le niveau de frais à partir duquel une franchise différente devient plus intéressante.

Comment utiliser le comparateur

L'outil se lit en trois temps, sans qu'aucune donnée personnelle sensible ne soit demandée.

1. Indiquez votre âge. Il détermine si vous êtes considéré comme adulte ou comme enfant, car les règles ne sont pas les mêmes.
2. Choisissez un niveau de frais annuels. Pensez à l'année écoulée : consultations, médicaments, analyses, éventuelle hospitalisation. Si votre situation va changer (grossesse, traitement prévu, opération planifiée), prenez le niveau supérieur.
3. Saisissez, si vous le souhaitez, votre propre prime. Aucune prime n'est préremplie : le site ne publie ni prime d'assureur ni estimation de prix. Si vous entrez les primes de votre offre pour chaque franchise, l'outil les met en regard de la part à charge pour mesurer l'écart.

Le résultat est un ordre de grandeur pédagogique. Il ne remplace ni une offre d'assureur ni une analyse de votre dossier.

Les règles légales derrière le calcul

La participation de l'assuré aux coûts comprend deux éléments : une franchise, montant fixe par année, et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise. Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le plafond annuel de la quote-part (art. 64 al. 2 let. a et b LAMal).

La franchise ordinaire et les franchises à option

La franchise ordinaire d'un adulte est de CHF 300 par année civile (art. 103 al. 1). Les adultes peuvent choisir une franchise à option de CHF 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500, ce qui donne une échelle de CHF 300 à CHF 2500. Choisir une franchise plus élevée donne droit à une réduction de prime, au même titre que le choix limité du fournisseur de prestations ou l'assurance avec bonus.

La quote-part plafonnée

Une fois la franchise dépassée, vous payez 10 % des coûts restants, jusqu'à CHF 700 par an pour un adulte. Avec la franchise ordinaire et la quote-part maximale, la participation annuelle maximale d'un adulte atteint ainsi CHF 1000. C'est le calcul que l'outil reproduit pour chaque niveau de franchise : franchise, plus 10 % de ce qui la dépasse, plafonné.

Le cas des enfants

Jusqu'à 18 ans, aucune franchise de base n'est exigée et le plafond de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille assurés auprès du même assureur paient ensemble, au maximum, la franchise et la quote-part dues par un adulte (art. 64 al. 4). Pour ce cas précis, notre page sur la franchise LAMal d'un enfant détaille les options.

Lire les résultats : le point d'équilibre

Le tableau produit par l'outil a une logique simple. Plus la franchise est haute, plus votre part à charge est élevée lorsque vous êtes peu malade : en revanche, la prime est réduite toute l'année. À l'inverse, une franchise basse vous protège d'une grosse facture, mais la prime est plus lourde en continu.

Le point d'équilibre est le niveau de frais où le supplément de prime évité par une franchise haute est effacé par la franchise et la quote-part supplémentaires que vous devez alors supporter. En dessous, la franchise haute est avantageuse ; au-dessus, la franchise basse reprend l'avantage.

Ce tableau est une grille de lecture, pas une recommandation. Pour une réflexion plus fine selon votre état de santé, consultez quelle franchise choisir selon votre situation.

Les hypothèses et les limites de l'outil

Pour rester lisible, le comparateur retient des hypothèses simples, qui s'affichent à côté du résultat :

• les frais saisis sont des coûts remboursables par l'assurance obligatoire des soins ;
• la quote-part est calculée sur la part des coûts qui dépasse la franchise, avec son plafond annuel ;
• aucune prime n'est supposée : sans vos chiffres, l'outil compare uniquement la part à charge ;
• une seule personne est calculée à la fois.

Ce que l'outil ne prend pas en compte, et qui peut modifier votre budget réel :

• la contribution légale de CHF 15 par jour d'hospitalisation, dont sont exemptés les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité ;
• les prestations pour lesquelles le DFI prévoit une participation plus élevée, réduite ou supprimée, et celles pour lesquelles la franchise est supprimée (art. 104a) ;
• la prise en charge partielle de certains transports médicalement indiqués, limitée par année civile ;
• les prestations qui ne relèvent pas de la LAMal et dépendent de votre assurance complémentaire.

Un exemple pour fixer les idées, purement fictif : une adulte établie à Fribourg, rarement chez le médecin, saisit un niveau de frais faible et ses primes. L'outil lui montre que la franchise haute lui laisse une part à charge limitée tant que l'année reste calme. Mais si une opération survient, la même franchise lui fera avancer davantage : c'est le risque à regarder en face avant de choisir.

Franchise haute, modèle d'assurance et subside

La franchise n'est pas le seul levier. Le modèle d'assurance, qui limite le choix du fournisseur de soins, donne lui aussi droit à une réduction de prime. Lorsque vous acceptez ce choix limité, l'assureur ne prend en charge que les prestations fournies ou ordonnées par les fournisseurs qu'il désigne, les prestations obligatoires restant garanties (art. 41 al. 4). Comparez les options avec le comparateur de modèles LAMal.

Si votre budget est serré, vérifiez aussi votre droit au subside : chaque canton accorde une réduction des primes selon ses propres critères, que vous pouvez estimer avec l'estimateur de subside par canton romand. Un subside peut peser dans votre arbitrage entre prime et franchise.

Pour situer les ordres de grandeur, l'OFSP publie chaque année les primes moyennes cantonales et par classe d'âge, voir lire les primes par canton. Ces moyennes sont utiles pour se repérer, jamais pour deviner votre propre prime.