Soins de longue durée en Suisse : qui paie l'EMS et les soins à domicile ?

Quand un proche ne peut plus vivre seul sans aide, la question des soins de longue durée arrive vite, et celle de leur financement avec elle. En Suisse, la facture d'un EMS ou d'un service de soins à domicile ne repose jamais sur un seul payeur : l'assurance obligatoire des soins (LAMal) verse une contribution, la personne soignée en assume une part limitée, et le canton comble le reste. Comprendre cette répartition évite les mauvaises surprises et permet de savoir à quelle porte frapper pour alléger la part qui reste à charge. Ce guide détaille chaque étage du financement, les aides complémentaires et les pièges fréquents.

Les soins de longue durée, de quoi parle-t-on ?

Les soins de longue durée désignent l'accompagnement d'une personne dont l'état de santé exige une aide régulière sur une période prolongée : après un accident vasculaire cérébral, avec une maladie chronique, face à la perte d'autonomie liée à l'âge ou à une démence. Ils se déroulent soit à domicile, avec l'intervention d'infirmiers indépendants ou d'une organisation de soins et d'aide à domicile, soit en établissement médico-social (EMS).

Il faut les distinguer des soins aigus et de transition, qui suivent en général un séjour à l'hôpital et visent un retour à l'autonomie sur une période limitée. Leur financement obéit à une règle propre, présentée plus bas.

Deux notions reviennent constamment dans les factures et les décisions :

• Les soins, c'est-à-dire les prestations de nature médicale ou infirmière : évaluation des besoins, conseils, coordination, examens, traitements et soins de base (toilette, aide à l'habillage, mobilisation).
• L'hôtellerie et l'encadrement, c'est-à-dire tout le reste : la chambre, les repas, la lessive, l'animation, l'aide pour le ménage. Ces éléments ne sont pas des soins au sens de la loi et ne sont pas remboursés par la LAMal.

Cette frontière entre « soin » et « hôtellerie » est la clé de lecture de presque toute facture d'EMS.

Le principe : un financement à trois étages

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Pour les soins de longue durée, la loi a prévu un mécanisme particulier, dit de financement des soins : la contribution de l'assurance est fixée à l'avance, la part laissée à la charge de la personne est plafonnée, et le canton règle le financement résiduel.

Concrètement, les coûts des soins non pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel (art. 25a al. 5 LAMal). Autrement dit, quelle que soit la facture de soins, la part imputée au résident a un plafond légal, et ce que ni l'assurance ni le résident ne paient revient au canton.

Ce que paie l'assurance obligatoire (LAMal)

Les prestations de soins à domicile

Les soins fournis par des infirmiers, des organisations de soins et d'aide à domicile ou des EMS sont à la charge de l'assurance. Cela couvre l'évaluation, les examens, les traitements et les soins de base. Une condition pratique à retenir : les prestations de traitement exigent une prescription ou un mandat médical (art. 7 al. 1 et 5 de l'ordonnance sur les prestations). Sans ce document, le remboursement peut être refusé, d'où l'intérêt de le demander au médecin avant que les soins ne commencent.

Pour les soins à domicile, la contribution de l'assurance est fixée par heure, selon la nature de la prestation (art. 7a al. 1 et 2) :

Ces montants se calculent par unité de 5 minutes, avec un minimum de 10 minutes remboursées. Ce détail compte : une intervention très brève est facturée au moins pour la durée minimale, et le décompte du service de soins doit refléter ce découpage.

Les soins en EMS

En EMS, l'assurance ne raisonne pas à l'heure mais à la journée, selon le niveau de soins requis par le résident. La contribution journalière augmente avec les besoins, du premier niveau (jusqu'à 20 minutes de soins requis) au dernier (plus de 220 minutes de soins requis) (art. 7a al. 3). Entre ces deux extrémités, l'EMS classe chaque résident dans un niveau selon un instrument d'évaluation des besoins en soins, renouvelé lorsque l'état de la personne change.

C'est pourquoi un résident dont la dépendance augmente voit en général la part de soins de sa facture se modifier : la contribution de l'assurance monte, tandis que la part du résident reste sous son plafond légal.

Les soins aigus et de transition

Après une hospitalisation, certaines personnes ont besoin de soins temporaires avant de pouvoir rentrer chez elles. Dans ce cas, le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les soins aigus et de transition ; la part cantonale se monte à 55 % au moins (art. 7b al. 1). Cette règle s'applique à une période de convalescence, pas à un séjour définitif en EMS : la distinction se fait sur le caractère transitoire des soins.

Autres prestations qui peuvent s'ajouter

L'assurance obligatoire prend aussi en charge une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin, ainsi qu'une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires et aux frais de sauvetage (art. 25 al. 2 let. c et g). Pour une personne âgée dont les déplacements deviennent difficiles, le transport vers un traitement peut compter : l'assurance prend en charge 50 % des frais d'un transport médicalement indiqué lorsque l'état de santé ne permet pas d'utiliser un autre moyen de transport, avec un maximum de CHF 500 par année civile (art. 26 al. 1).

Enfin, lorsqu'un séjour hospitalier est nécessaire, une contribution de CHF 15 par jour de séjour reste à la charge de l'assuré, sauf pour les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité. Cette contribution n'est pas à confondre avec la pension d'EMS : elle ne concerne que l'hôpital.

Ce qui reste à la charge de la personne soignée

La part que la personne soignée supporte se compose de plusieurs éléments distincts, qu'il vaut mieux séparer pour comprendre sa facture.

La contribution aux soins

C'est la fameuse part plafonnée évoquée plus haut : au plus 20 % de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Elle ne dépend pas du revenu au sens où un riche paierait davantage : c'est un plafond uniforme défini par la loi fédérale, que chaque canton applique ou abaisse selon ses règles. Certains cantons demandent moins que le plafond, d'autres l'appliquent entièrement, ce qui explique que deux résidents aux besoins identiques paient des montants différents d'un canton à l'autre.

La participation aux coûts de la LAMal

Les soins remboursés par l'assurance de base restent soumis aux règles ordinaires de participation (franchise et quote-part). Pour les prestations de soins de longue durée du financement spécifique, le régime est celui décrit ci-dessus ; pour les consultations médicales, médicaments et autres prestations de la LAMal, la franchise et la quote-part s'appliquent comme d'habitude. Pour mieux comprendre ces notions, consultez notre page sur la franchise LAMal et le guide de la LAMal.

La pension : hôtellerie et encadrement

Le prix journalier d'un EMS comprend une partie « pension » (hébergement, repas, buanderie, animation, accompagnement social) que l'assurance de base ne finance pas. Cette partie est fixée par l'établissement, souvent après approbation ou contrôle par le canton ou une instance cantonale. C'est elle qui pèse le plus sur le budget du résident, et c'est elle que les aides sociales viennent le plus souvent alléger.

Les aides pour la part qui reste à charge

Quand les revenus et la fortune de la personne ne suffisent pas à payer la pension et la part de soins, d'autres dispositifs prennent le relais. Leurs conditions précises dépendent de la situation personnelle et du canton ; ce qui suit donne les repères, sans se substituer à une analyse de votre dossier.

L'allocation pour impotent

Une personne qui a besoin d'aide régulière pour accomplir les actes de la vie quotidienne (se lever, s'habiller, se laver, manger, se déplacer) peut avoir droit à une allocation pour impotent. Elle est versée par l'AVS, l'AI ou l'assurance-accidents obligatoire (LAA), selon l'origine de la dépendance et le régime dont relève la personne. Son niveau dépend du degré d'impotence (faible, moyen ou grave) et du lieu de vie : à domicile ou en home. Elle n'est pas soumise à condition de revenu, ce qui la distingue des prestations complémentaires. Pour le cadre général, voir notre page sur l'AVS et le premier pilier.

Pensez à la demander : elle ne se verse pas automatiquement, et une demande déposée avec retard peut limiter la période rétroactive couverte.

Les prestations complémentaires

Lorsque les revenus (rente AVS, rente LPP, autres ressources) ne couvrent pas les dépenses reconnues, notamment le séjour en EMS, les prestations complémentaires à l'AVS ou à l'AI peuvent combler la différence. Elles sont accordées sous condition de ressources : le canton examine le revenu et la fortune, ainsi que les dépenses reconnues par la loi. Elles ne sont pas une aide sociale, mais un droit lorsque les conditions sont remplies.

Pour les personnes en EMS, ces prestations sont souvent décisives : elles permettent à un retraité dont la rente ne couvre pas la pension de rester dans l'établissement de son choix, dans les limites des plafonds reconnus par son canton. La demande se fait auprès de l'organe cantonal compétent, qui est généralement lié à la caisse de compensation.

L'aide sociale en dernier recours

Si ni l'allocation pour impotent ni les prestations complémentaires ne suffisent, l'aide sociale cantonale ou communale demeure le filet ultime. Elle n'intervient qu'à titre subsidiaire, c'est-à-dire après avoir épuisé tous les autres droits.

Les assurances complémentaires et privées

Les assurances complémentaires de santé (régies par la LCA) couvrent parfois des soins que la LAMal ne rembourse pas, ou des prestations d'aide à domicile. Leur contenu varie fortement d'un contrat à l'autre et la plupart des offres ne rendent pas la pension d'EMS remboursable. Avant de compter dessus, il faut lire les conditions générales du contrat, vérifier la définition de la prestation et les exclusions. Notre page sur l'assurance complémentaire explique comment s'y retrouver. Il n'existe pas d'assurance dépendance obligatoire en Suisse romande : la prévoyance personnelle passe par l'épargne, la prévoyance professionnelle et, le cas échéant, un contrat privé facultatif.

Exemples pour comprendre

Exemple illustratif : Madame M., veuve, vit à Lausanne et entre en EMS après une chute. Les soins dont elle a besoin sont évalués par l'établissement, qui la classe dans un niveau de soins. L'assurance obligatoire verse sa contribution journalière, Madame M. paie sa part plafonnée, et le canton complète. Reste la pension : sa rente AVS et sa rente de caisse de pension couvrent une partie seulement. Elle dépose alors une demande de prestations complémentaires et, vu son besoin d'aide pour la toilette et l'habillage, une demande d'allocation pour impotent.

Exemple illustratif : Monsieur D., à Neuchâtel, reste chez lui avec une aide infirmière. Son médecin établit un mandat pour les soins de base et un traitement des plaies. Le service de soins à domicile facture à l'assurance selon les trois catégories de prestations, par unités de cinq minutes. Monsieur D. paie sa part plafonnée, et le canton règle le solde. Il garde à sa charge les aides non médicales, comme le ménage, qu'il organise séparément.

Exemple illustratif : une famille de Sion s'occupe d'un parent à domicile. Les proches qui prodiguent des soins à titre bénévole ne reçoivent pas la contribution LAMal, qui est réservée aux fournisseurs reconnus. Certains cantons prévoient des formules d'indemnisation ou d'emploi de proches aidants sous conditions ; la famille se renseigne auprès de son canton et de l'organisation d'aide à domicile de sa région.

Domicile ou EMS : les critères de comparaison

Choisir entre rester à domicile et entrer en établissement n'est pas qu'une question d'argent, mais le financement joue un rôle. Voici les critères à passer en revue.

Le coût final varie d'un cas à l'autre. Pour une personne qui nécessite des soins quotidiens intensifs, l'EMS reste souvent plus cohérent ; pour des besoins plus légers, le maintien à domicile avec un service de soins peut convenir, à condition que le logement soit adapté et que l'entourage soit présent.

Démarches pratiques pas à pas

1. Faire évaluer les besoins. Le médecin traitant, le service social d'un hôpital ou l'organisation d'aide et de soins à domicile peut établir une évaluation. C'est ce document qui détermine le niveau de soins.
2. Obtenir la prescription. Pour les soins à domicile, demandez au médecin le mandat qui couvre les prestations de traitement.
3. Se renseigner auprès du canton. Le montant plafonné de la part du résident et les règles de financement résiduel diffèrent selon le canton. Les pages Genève, Vaud ou Valais de ce site rappellent le cadre cantonal général.
4. Déposer les demandes d'aides. Allocation pour impotent et prestations complémentaires se demandent séparément, avec les justificatifs de revenus et de fortune.
5. Vérifier la facture. Contrôlez que les soins sont bien décomptés comme tels et que la pension ne contient pas de prestations déjà financées par l'assurance.
6. Conserver les justificatifs. Décomptes de l'assurance, factures de l'EMS et décisions des caisses servent en cas de désaccord.

• Demander au médecin la prescription pour les soins
• Obtenir l'évaluation des besoins en soins
• Dépose la demande d'allocation pour impotent
• Déposer la demande de prestations complémentaires
• Demander à l'établissement le détail soins / pension de la facture
• Vérifier la couverture des assurances complémentaires existantes

Les pièges fréquents

Confondre soins et pension. Beaucoup de proches pensent que « la caisse maladie paie l'EMS ». Elle ne paie que la partie soins, selon des montants fixés. La pension reste hors de son champ.

Oublier les demandes d'aides. L'allocation pour impotent et les prestations complémentaires ne se déclenchent pas d'elles-mêmes. Un dossier déposé trop tard peut faire perdre des versements.

Ignorer l'effet du canton. Le financement résiduel et la part effectivement demandée au résident ne sont pas identiques partout. Déménager d'un canton à l'autre pour se rapprocher d'un enfant peut changer le montant à charge ; il faut s'informer avant.

Négliger le patrimoine. Les prestations complémentaires tiennent compte de la fortune. Un don important fait à ses enfants peu avant l'entrée en EMS peut être pris en compte dans le calcul ; mieux vaut en parler à un service social avant d'agir.

Se reposer sur une complémentaire sans lire le contrat. Une assurance complémentaire rembourse selon ses conditions générales, qui peuvent exclure les soins de longue durée ou les limiter fortement. Ce que prévoit le contrat prime sur les impressions de la publicité.

Oublier la prescription. Pour les soins à domicile, un traitement commencé sans mandat médical peut ne pas être remboursé.

Où cela rejoint la prévoyance

Le coût d'une dépendance prolongée se prépare avant qu'elle n'arrive. Les rentes de l'AVS et de la caisse de pension (voir le guide du 2e pilier), l'épargne personnelle et un éventuel contrat privé forment le socle de financement de la pension en EMS. La page sur la préparation de la retraite aide à mettre ces éléments à plat. Si vous êtes aidant familial, la comparaison avec les accidents est utile : en cas d'accident, ce n'est pas la LAMal mais l'assurance-accidents qui intervient en premier, ce que détaille notre page sur l'assurance accidents.

Avant de souscrire ou de résilier un contrat, comparez toujours ce qu'il rembourse réellement ; notre méthode pour comparer des assurances propose une grille de lecture. Les règles légales décrites ici ne valent que comme information générale : la bonne réponse dépend de votre canton, de votre état de santé, de vos revenus et de votre contrat. Pour connaître les offres réelles et vérifier votre situation, vous pouvez demander une comparaison personnalisée.