Tiers garant ou tiers payant : qui avance la facture ?

Tiers garant ou tiers payant : derrière ces deux termes se cache une question très simple, celle de savoir qui reçoit la facture du médecin, du pharmacien ou de l'hôpital, et donc qui sort l'argent en premier. Dans le premier système, vous payez puis vous êtes remboursé. Dans le second, l'assureur règle directement le prestataire. Le résultat final est souvent le même, mais votre trésorerie et votre contrôle des factures, eux, changent nettement.

Tiers garant et tiers payant : la définition légale

La loi pose une règle de départ et une exception. Sauf convention contraire, c'est l'assuré qui doit la rémunération au fournisseur de prestations, et il a le droit d'être remboursé par son assureur : c'est le tiers garant (art. 42 al. 1). Mais assureurs et fournisseurs peuvent convenir que l'assureur devient le débiteur : c'est le tiers payant (art. 42 al. 2).

Deux conséquences à retenir :

• le tiers garant est le point de départ prévu par la loi ;
• le tiers payant n'existe que s'il a été convenu entre le prestataire et l'assureur, il ne se décide donc pas à la réception de la facture.

Ce régime concerne les prestations de l'assurance obligatoire des soins (LAMal). Les assurances complémentaires, régies par la LCA, suivent leurs propres conditions générales : la manière de facturer y dépend du contrat.

Le circuit de la facture dans les deux systèmes

Dans les deux cas, la franchise et la quote-part s'appliquent de la même façon. Ce qui varie, c'est le moment où l'argent quitte votre compte et le moment où vous voyez la facture.

Comparatif : les deux systèmes côte à côte

Aucun des deux systèmes n'est meilleur dans l'absolu : l'un favorise le contrôle, l'autre la simplicité.

Quel système pour quel prestataire ?

La loi ne fixe pas un système par type de prestataire : tout dépend des conventions conclues et des habitudes de chaque établissement. On peut toutefois décrire des tendances, à vérifier dans votre situation.

Le médecin et les consultations ambulatoires

En ambulatoire, vous avez le libre choix entre les fournisseurs admis et aptes à traiter votre maladie, et l'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur choisi (art. 41 al. 1). Selon les cabinets et les conventions, vous recevez la facture vous-même ou elle part directement à l'assureur. Le plus sûr est de poser la question à l'inscription.

La pharmacie

Les pharmacies facturent fréquemment directement à l'assureur, mais ce n'est pas systématique. Si vous avez choisi un modèle où la pharmacie est le premier recours, elle fait partie du circuit prévu par votre contrat. Le modèle choisi influence ainsi le chemin de la facture : voyez les modèles d'assurance maladie.

L'hôpital

Les hôpitaux travaillent en règle générale avec le tiers payant pour la part prise en charge par l'assurance obligatoire. Celle-ci correspond au standard de la division commune (art. 25 al. 2 let. e). Si vous avez une complémentaire d'hospitalisation, la différence liée à la division choisie suit les règles de ce contrat. Pour comprendre ces niveaux, consultez commune, semi-privée ou privée.

Le cas particulier du tiers payant

Dans ce système, le prestataire doit vous transmettre une copie de la facture adressée à l'assureur, sans que vous ayez à la réclamer (art. 42 al. 3). C'est la garantie de contrôle qui compense l'absence de facture à payer.

Ce que cela change pour votre trésorerie

Avec le tiers garant, vous financez les soins avant le remboursement. Pour une consultation courante, l'avance est modeste. Pour une hospitalisation ou un traitement répété, elle peut devenir lourde pour un budget serré. Deux points demandent de l'attention :

• le temps de traitement : entre l'envoi de la facture et le remboursement, il s'écoule un délai variable selon l'assureur ;
• la franchise : tant qu'elle n'est pas épuisée, c'est vous qui supportez les frais. Le choix de la franchise LAMal pèse donc sur votre liquidité autant que sur vos primes.

Avec le tiers payant, vous n'avancez pas la part remboursée, mais l'assureur vous réclamera ensuite la franchise et la quote-part, selon son propre décompte. Le montant est simplement décalé dans le temps, pas supprimé. La quote-part s'ajoute à la franchise dans les deux systèmes.

Ce que cela change pour le contrôle des factures

Le tiers garant vous place au cœur du circuit : vous voyez chaque ligne avant de payer. Vous repérez plus facilement une prestation non fournie, un doublon ou un tarif qui ne correspond pas à ce qui a été convenu.

Le tiers payant déplace ce contrôle. L'assureur vérifie, mais vous restez le mieux placé pour savoir ce qui s'est réellement passé lors de la visite. Lire la copie de facture reste donc utile : c'est précisément pour cela que la loi impose son envoi.

Quelques réflexes valent pour les deux systèmes :

• comparer la facture avec le déroulement réel du soin ;
• conserver les décomptes de l'assureur ;
• signaler rapidement toute ligne que vous ne comprenez pas, d'abord au prestataire, puis à l'assureur.

Ces vérifications comptent aussi pour les prestations qui demandent un accord préalable : pour certains soins dentaires ou interventions électives, l'assureur doit donner une garantie spéciale avant la prise en charge (art. 18 al. 1 et 2 de l'ordonnance sur les prestations ; art. 3c al. 3). Sans cette garantie, le remboursement peut être refusé, quel que soit le système de facturation.

Deux situations pour illustrer

Exemple : une famille établie à Lausanne. Les parents consultent un pédiatre qui envoie ses factures directement à l'assureur. Ils reçoivent une copie, la rangent avec le décompte, et ne vérifient que les montants. Pour la physiothérapie, en revanche, le cabinet leur adresse la facture : ils paient d'abord, puis transmettent.

Exemple : un frontalier qui travaille à Genève. Il découvre qu'un cabinet d'imagerie demande un règlement immédiat. Il garde le justificatif, l'envoie à son assureur et suit le remboursement. Pour les spécificités de son statut, voyez l'assurance maladie du frontalier.

Faire le bon choix selon votre situation

• Demander à chaque nouveau prestataire quel système il applique
• Vérifier si votre contrat prévoit un circuit particulier pour les factures
• Prévoir une réserve de liquidités si vous êtes souvent en tiers garant
• Lire la copie de facture reçue en tiers payant
• Classer les décomptes de l'assureur pour pouvoir les comparer aux factures

Le système appliqué dépend surtout du prestataire et de la convention qui le lie à votre assureur. Votre marge de manœuvre porte surtout sur le choix de vos fournisseurs et sur votre organisation financière. Pour mesurer ce qui vous convient, voyez aussi la méthode pour comparer les assurances maladie. Quelle approche est la plus confortable pour vous dépend de votre budget, de la fréquence de vos soins, de votre franchise et de vos habitudes de gestion : c'est selon votre situation.