LAMal : définition et principes de l'assurance de base

La LAMal, c'est la loi fédérale sur l'assurance-maladie : elle fixe l'assurance de base que toute personne domiciliée en Suisse doit conclure. Cette définition de la LAMal tient en quelques idées : une obligation de s'assurer, des prestations déterminées par la loi et identiques pour toutes les caisses, une prime par personne et un libre choix de la caisse. Ce glossaire explique ces notions, puis les termes voisins (franchise, quote-part, subside, modèle d'assurance), avec un renvoi vers le guide qui développe chacun.

A

Accident (couverture dans la LAMal)

L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, mais seulement dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b). Une personne salariée est en général couverte par son employeur, une personne sans activité lucrative par sa caisse. Le détail dépend de votre statut : le guide sur l'assurance accidents le décrit.

Ambulatoire

Un traitement ambulatoire est un soin donné sans nuitée à l'hôpital : consultation chez un médecin, examen, petite intervention. Dans ce cadre, l'assuré choisit librement parmi les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie, et l'assureur rembourse selon le tarif applicable au fournisseur choisi (art. 41 al. 1).

Assurance de base

Synonyme courant de l'assurance obligatoire des soins, régie par la LAMal. Elle offre les mêmes prestations légales quelle que soit la caisse : ce qui change d'un assureur à l'autre, c'est la prime et les modèles proposés.

Assurance complémentaire

Assurance facultative, régie par la LCA et non par la LAMal. Elle couvre ce que l'assurance de base ne prend pas en charge ou prend en charge partiellement (confort hospitalier, médecines douces, dentaire selon le contrat). L'assureur peut la refuser ou poser des réserves selon l'état de santé. Voir l'assurance complémentaire santé.

B

Bonus (assurance avec bonus)

Forme particulière d'assurance qui donne droit à une réduction de prime lorsque l'assuré n'a pas sollicité de remboursements durant une période. Elle fait partie des variantes autorisées par le Conseil fédéral, à côté de la franchise plus élevée et du choix limité du fournisseur de prestations.

C

Caisse-maladie (assureur)

Organisme privé reconnu qui pratique l'assurance de base. Il est tenu d'accepter toute personne soumise à l'obligation, sans questionnaire de santé ni réserve, ce qui n'est pas le cas pour les complémentaires.

Catalogue des prestations

Liste officielle des soins pris en charge. Les prestations examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie, qu'elles soient remboursées, remboursées sous conditions ou exclues, figurent à l'annexe 1 de l'OPAS (art. 1 al. 1).

Changement de caisse

Possibilité de passer d'un assureur à un autre pour l'assurance de base, ou d'adapter son modèle. Pour les primes 2027, les assureurs ont jusqu'à fin octobre pour informer leurs assurés, qui peuvent ensuite changer de caisse ou de modèle jusqu'à fin novembre. La marche à suivre est détaillée dans le guide pour changer d'assurance maladie.

Contribution hospitalière

Somme que l'assuré verse pour chaque jour passé à l'hôpital : elle s'élève à CHF 15 par jour. Sont exemptés les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

D

Domicile

Critère de l'obligation d'assurance : toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie (art. 3 al. 1). Les personnes qui arrivent en Suisse disposent d'un délai pour le faire, et l'affiliation produit ses effets dès l'arrivée.

Droit d'option (frontalier)

Choix offert à certains frontaliers entre la LAMal et un régime de leur pays de résidence. La décision engage durablement : elle se prend en connaissance des conséquences sur la couverture et la prime.

E

Enfant (règles particulières)

Pour les enfants jusqu'à 18 ans, il n'y a pas de franchise de base et la quote-part annuelle maximale est de CHF 350. Les parents peuvent toutefois choisir pour leur enfant une autre forme d'assurance.

Exemption

Dispense de participation aux coûts pour certains groupes ou certaines prestations, par exemple la maternité pour la contribution hospitalière. Les exemptions sont fixées par la loi, jamais par la caisse.

F

Formes particulières d'assurance

Variantes de l'assurance de base qui donnent droit à une réduction de prime : choix limité du fournisseur de prestations, franchise plus élevée, assurance avec bonus. Le Conseil fédéral peut les autoriser (art. 62 al. 2 let. a). Le surplus de participation aux coûts et la perte de réduction ne peuvent être assurés ni par une caisse-maladie ni par une assurance privée.

Franchise

Part des frais médicaux que vous payez vous-même chaque année avant que l'assurance ne rembourse. Elle existe en plusieurs niveaux : plus elle est élevée, plus la prime baisse, mais plus la charge en cas de maladie augmente. Voir la franchise LAMal.

Fournisseur de prestations

Médecin, hôpital, pharmacie, physiothérapeute ou autre professionnel admis à facturer à charge de l'assurance de base. Selon votre modèle, votre choix peut être libre ou limité.

Frontalier

Personne qui travaille en Suisse et réside dans un pays voisin. Son rattachement à la LAMal dépend de sa situation et du droit d'option qui lui est ouvert.

H

HMO

Modèle d'assurance dans lequel vous consultez d'abord un centre de santé de la caisse, qui vous oriente ensuite. Il relève du choix limité du fournisseur de prestations et ouvre droit à une réduction de prime. Voir les modèles d'assurance maladie.

Hospitalisation

Séjour de soins avec nuitée. L'assurance de base prend en charge les traitements et le séjour en division commune ; la chambre semi-privée ou privée relève d'une complémentaire.

L

LAMal

Loi fédérale sur l'assurance-maladie, qui rend l'assurance des soins obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Elle définit les prestations, la participation aux coûts, la prime par personne et les règles de réduction des primes. Le guide LAMal : obligation, prestations, franchises et modèles la présente en détail.

LCA

Loi fédérale sur le contrat d'assurance. Elle régit les assurances complémentaires et privées, où le contrat, les conditions générales et l'état de santé comptent beaucoup plus que dans l'assurance de base.

Libre choix de la caisse

Chacun choisit son assureur pour l'assurance de base, sans condition de santé. L'assureur ne peut pas refuser une personne soumise à l'obligation. Le libre choix peut cependant être restreint par le modèle que vous adoptez.

Libre choix du fournisseur

Principe selon lequel, en ambulatoire, l'assuré choisit parmi les fournisseurs admis, sous réserve du modèle d'assurance retenu.

M

Médecin de famille (modèle)

Modèle dans lequel vous passez d'abord par un médecin désigné, qui coordonne vos soins et vous adresse à un spécialiste si nécessaire. En échange, la prime est réduite.

Modèle d'assurance

Manière dont vous accédez aux soins : modèle standard à libre choix, médecin de famille, HMO ou télémédecine. Les prestations légales restent les mêmes ; ce sont le parcours de soins et la prime qui varient.

O

Obligation d'assurance

Devoir de toute personne domiciliée en Suisse de souscrire une assurance de base. Une personne qui l'oublie est affiliée d'office par le canton, ce qui peut avoir des conséquences sur sa situation.

OFSP

Office fédéral de la santé publique. Il supervise l'assurance de base, publie chaque année les primes moyennes et met à disposition le comparateur officiel des primes.

OPAS

Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Elle précise le catalogue des prestations remboursées, y compris celles qui ne le sont que sous conditions.

P

Participation aux coûts

Ensemble de ce que l'assuré supporte lui-même : franchise, quote-part et contribution hospitalière. Ces trois éléments s'additionnent et s'appliquent aux prestations remboursées par l'assurance de base.

Prestations de la LAMal

Soins remboursés par l'assurance de base : traitements, médicaments de la liste officielle, analyses, séjour hospitalier en division commune. Le contenu est défini par la loi et ses ordonnances, non par chaque caisse.

Prime

Montant périodique que l'assuré paie à sa caisse. Dans l'assurance de base, la prime est calculée par personne et non selon le revenu ; elle varie selon la caisse, le canton, l'âge, le modèle et la franchise. Voir aussi les primes par canton.

Prime moyenne (OFSP)

Moyenne officielle publiée chaque année par l'OFSP. Pour la Suisse, toutes classes d'âge confondues, franchises à option et modèles inclus, la prime moyenne mensuelle est de CHF 392.4 en 2026 et de CHF 412.0 en 2027. Elle sert de repère : votre propre prime dépend de votre situation.

Q

Quote-part

Pourcentage des frais que vous payez après avoir atteint la franchise, jusqu'à un plafond annuel fixé par la loi. Pour les enfants jusqu'à 18 ans, ce plafond est de CHF 350 par an. Voir la quote-part.

R

Réduction de prime

Allègement de prime accordé par le canton aux assurés de condition économique modeste. Les subsides fédéraux destinés à cette réduction correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins (art. 66 al. 2).

Résiliation

Fin du contrat avec une caisse pour l'assurance de base, par lettre dans les délais. La nouvelle caisse prend le relais sans interruption de couverture si l'on s'y prend à temps.

S

Subside

Autre nom de la réduction de prime. Son montant et ses conditions dépendent du canton. À Genève, le subside est en principe accordé automatiquement selon le revenu et la situation familiale, sans demande, sauf pour certaines catégories de personnes qui doivent déposer une demande. Le Service de l'assurance-maladie traite les demandes par correspondance ou en ligne et ne reçoit que sur rendez-vous. Voir les subsides à l'assurance maladie.

T

Tiers garant et tiers payant

Deux façons de régler une facture médicale. Avec le tiers garant, vous payez le fournisseur puis demandez le remboursement à la caisse ; avec le tiers payant, la caisse paie directement le fournisseur et vous facture votre part. Voir tiers garant ou tiers payant.

Télémédecine

Modèle dans lequel vous appelez d'abord un centre de conseil par téléphone avant de consulter. Il ouvre droit à une réduction de prime, à condition de respecter ce parcours.