Quote-part de l'assurance maladie : définition, plafond et calcul

La quote-part de l'assurance maladie est la part des frais de santé que vous réglez vous-même, une fois la franchise épuisée. Elle s'élève à 10 % des coûts au-delà de la franchise, mais elle ne croît pas sans fin : un plafond annuel la limite, différent pour un adulte et pour un enfant. Les définitions ci-dessous, classées par lettre, expliquent la quote-part et les notions qui s'y rattachent.

A

Adulte

Pour la participation aux coûts, la loi distingue l'adulte de l'enfant. L'adulte supporte la franchise choisie, puis une quote-part plafonnée à 700 CHF par an. Les enfants jusqu'à 18 ans bénéficient d'un régime plus léger, décrit à la lettre E.

Assurance obligatoire des soins

Nom officiel de l'assurance de base, régie par la LAMal. C'est dans ce cadre que s'applique la quote-part : elle fait partie de la participation de l'assuré aux coûts, qui comprend une franchise et 10 % des coûts qui dépassent celle-ci. Les assurances complémentaires relèvent d'un autre régime, fixé par contrat.

C

Contribution hospitalière

Lors d'un séjour à l'hôpital, l'assuré adulte verse en plus une contribution journalière de 15 CHF. Elle n'est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé. Elle s'ajoute à la franchise et à la quote-part, sans les remplacer.

Coûts dépassant la franchise

C'est l'assiette de la quote-part : seule la partie des coûts qui excède la franchise est soumise au taux de 10 %. Tant que la franchise n'est pas atteinte, vous réglez les soins en totalité et aucune quote-part ne court.

D

Décompte de prestations

Document envoyé par l'assureur après le remboursement de vos factures. Il indique ce qui a été pris en charge, la part restée à votre charge au titre de la franchise et celle de la quote-part. C'est l'endroit le plus simple pour suivre l'avancement de l'année.

E

Enfant

Pour un enfant, aucune franchise n'est exigée par défaut et le montant maximal de la quote-part est réduit de moitié : 350 CHF par an. Ce régime court jusqu'à 18 ans. Les détails figurent dans la page sur la franchise d'un enfant.

Enfants d'une même famille

Lorsque plusieurs enfants d'une même famille sont assurés par le même assureur, ils paient ensemble, au maximum, la franchise et la quote-part dues par un adulte. Leur participation cumulée ne dépasse pas non plus le double du montant maximal prévu pour un enfant.

Exemple chiffré (illustration)

Exemple : une assurée adulte, établie à Neuchâtel, garde la franchise ordinaire de 300 CHF. Une année marquée par une longue hospitalisation, ses coûts dépassent largement la franchise. Elle règle d'abord 300 CHF, puis 10 % des coûts excédentaires jusqu'à atteindre 700 CHF : au total, sa participation annuelle ne dépasse pas 1000 CHF, hors contribution hospitalière. Au-delà, l'assurance de base prend tout en charge.

Exemption en cas de maternité

Les femmes sont exemptées de la participation aux coûts pour les prestations de maternité. L'exemption vaut aussi pour la contribution hospitalière. Voir le terme « Maternité » plus bas.

F

Franchise

Montant fixe par année que vous réglez avant que l'assurance ne rembourse. La franchise ordinaire d'un adulte est de 300 CHF par an. Le terme est développé dans le glossaire de la franchise et dans le guide sur la franchise LAMal.

Franchise à option

Franchise plus élevée que l'ordinaire, choisie librement. Pour les adultes : 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 CHF. Pour les enfants : 100, 200, 300, 400, 500 ou 600 CHF. Le plafond de la quote-part reste le même, quelle que soit la franchise retenue. Le comparateur de franchises aide à la situer.

Franchise ordinaire

Franchise de base, applicable sans choix particulier : 300 CHF par an pour un adulte, et 0 CHF pour un enfant. C'est avec elle que la participation annuelle maximale d'un adulte atteint 1000 CHF.

H

Hospitalisation

Un séjour à l'hôpital déclenche la franchise et la quote-part comme tout autre traitement, et ajoute la contribution journalière aux frais de séjour. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées pour la maternité n'ont pas à la verser.

J

Jeune adulte en formation

Les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation sont exemptés de la contribution hospitalière journalière. Cette exemption ne les dispense pas de la franchise ni de la quote-part sur les soins.

L

LAMal

Loi fédérale sur l'assurance-maladie. Elle charge le Conseil fédéral de fixer le montant de la franchise et le plafond annuel de la quote-part. Pour un aperçu complet, voir la page sur la LAMal.

M

Maternité

Les prestations de maternité sont désignées par le DFI et prises en charge par l'assurance obligatoire. Pour une grossesse normale, deux échographies sont remboursées, l'une entre la 12e et la 14e semaine, l'autre entre la 20e et la 23e semaine, après un entretien d'explication et de conseil. Les femmes n'y paient ni franchise ni quote-part. Le médecin qui suit la grossesse indique sur la facture le début présumé de la 13e semaine.

Mort-né

La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. Le délai pendant lequel l'exemption s'applique prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit.

Montant maximal annuel

Plafond légal de la quote-part : 700 CHF pour un adulte, 350 CHF pour un enfant. Une fois atteint, la quote-part ne s'applique plus jusqu'à la fin de l'année civile.

P

Participation aux coûts

Ensemble de ce que l'assuré supporte lui-même : la franchise, la quote-part et, à l'hôpital, la contribution journalière. Les montants sont fixés par le droit fédéral, non par l'assureur.

Plafond annuel

Limite au-delà de laquelle la quote-part cesse d'être prélevée. Avec la franchise ordinaire de 300 CHF et la quote-part maximale de 700 CHF, un adulte atteint 1000 CHF de participation annuelle.

Prévention

Les mesures de prévention désignées par le DFI sont prises en charge par l'assurance obligatoire. Elles figurent parmi les prestations dont le régime de participation est précisé dans la page sur la prévention remboursée.

Prime

Montant périodique que l'assuré verse à son assureur pour être couvert. Elle ne se confond pas avec la participation aux coûts : la prime est due chaque période, la franchise et la quote-part ne le sont que si vous recevez des soins.

Q

Quote-part

Part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, que l'assuré règle lui-même. La loi fixe un maximum annuel de 700 CHF pour un adulte et de 350 CHF pour un enfant. Elle s'ajoute à la franchise et se déclenche seulement après elle. Pour la logique complète, consultez la page sur la quote-part de 10 %.

Quote-part et franchise à option

Choisir une franchise plus élevée ne modifie pas le plafond de la quote-part. Seule la franchise change, ce qui déplace le moment où la quote-part commence à courir.

S

Soins dentaires

Ils ne sont pris en charge que s'ils découlent d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication, d'une autre maladie grave ou de ses séquelles, ou d'un accident. Hors de ces cas, la quote-part n'a pas lieu de jouer, puisque l'assurance de base ne rembourse pas. Voir l'assurance dentaire.

Subside

Réduction cantonale des primes pour les personnes de condition modeste. Elle allège la prime, mais ne supprime pas la franchise ni la quote-part. Les conditions dépendent du canton : voir les subsides à l'assurance maladie.

T

Tiers garant et tiers payant

Dans le système du tiers garant, vous avancez la facture puis demandez le remboursement ; dans le tiers payant, l'assureur règle le prestataire et vous facture la part restante. La quote-part s'applique dans les deux cas. Voir tiers garant ou tiers payant.

Transport et sauvetage

Les contributions aux frais de transport et de sauvetage relèvent aussi du DFI. Elles sont remboursées dans des limites fixées par la réglementation, et non intégralement.

C

Couverture de courte durée

Pour un adulte dont la couverture est prévue pour moins d'une année civile, l'assureur peut prélever 250 CHF pour une période de 90 jours, franchise et quote-part comprises. Ce montant ne se combine pas avec les formes particulières d'assurance.