Assurance complémentaire suisse : le guide pour s'y retrouver

L'assurance complémentaire suisse est une couverture facultative qui s'ajoute à l'assurance de base. Là où la LAMal garantit à tous les soins définis par la loi, la complémentaire propose, contre une prime, davantage de confort à l'hôpital, une participation à des soins que la base ne rembourse pas ou peu (dentaire, médecines alternatives, lunettes) et une protection lors d'un séjour à l'étranger. Elle ne remplace jamais l'assurance de base : elle la prolonge, selon ce que vous choisissez et ce que l'assureur accepte de couvrir.

Cette page vous aide à comprendre la mécanique avant de signer : ce qui relève de la loi et ce qui relève du contrat, ce que vous pouvez raisonnablement attendre d'une complémentaire, comment fonctionne le questionnaire de santé, quelle est la durée d'un contrat et comment en sortir. Elle donne des repères généraux ; le bon choix dépend de votre âge, de votre état de santé, de votre canton et de vos habitudes de soins.

En bref : ce que la complémentaire change, et ce qu'elle ne change pas

Retenez d'abord quatre idées simples.

• L'assurance de base est obligatoire, la complémentaire ne l'est pas. Personne n'est tenu de souscrire une complémentaire pour être en règle avec la loi.
• Deux lois, deux logiques. L'assurance de base obéit à la LAMal ; les complémentaires relèvent du droit privé des assurances, la loi sur le contrat d'assurance (LCA), avec des conditions générales propres à chaque assureur.
• L'assureur choisit, pas vous seul. Pour la base, la caisse doit vous accepter. Pour une complémentaire, elle peut vous poser des questions de santé, poser une réserve, voire refuser.
• Les prestations ne sont pas standardisées. Deux contrats portant le même nom de « formule » peuvent couvrir des choses très différentes : la seule lecture fiable est celle des conditions générales et de la police.

Le schéma ci-dessous montre comment les deux étages s'articulent.

LAMal et LCA : deux régimes qu'il faut distinguer

Beaucoup de malentendus viennent d'une confusion entre les deux régimes. Les ranger côte à côte aide à savoir, devant chaque question, de quelle règle on parle.

Cette différence a une conséquence très concrète : en cas de refus d'une prestation, la voie de recours n'est pas la même. Pour la base, on suit la procédure des assurances sociales. Pour une complémentaire, on se trouve dans un rapport contractuel classique, où le texte du contrat compte plus que tout. Pour en savoir plus sur les droits qui vous protègent dans cette seconde situation, voyez la page sur les droits de l'assuré en Suisse et la LCA révisée.

Qui doit être assuré à la base, et à quel moment

L'obligation s'applique aux personnes domiciliées en Suisse. Les ressortissants étrangers titulaires d'une autorisation d'établissement, de courte durée ou de séjour doivent s'assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service du contrôle des habitants. La complémentaire peut suivre ou précéder cette étape, mais elle reste une décision à part. Un nouvel arrivant n'a aucun intérêt à signer une complémentaire dans la précipitation : la base d'abord, le reste ensuite, après avoir compris ce que la base couvre déjà.

Pour la logique générale de la couverture obligatoire, le détail des prestations, des franchises et des modèles se trouve dans le guide consacré à la LAMal.

Ce que l'assurance de base garde pour elle : franchise, quote-part et contribution

Avant de décider de ce qu'une complémentaire pourrait « ajouter », il faut connaître ce que vous payez déjà vous-même dans la base. La complémentaire ne supprime pas ces participations ; sauf mention contraire, elle ne les prend pas en charge non plus.

En pratique, la franchise ordinaire d'un adulte est de CHF 300 par an, et les enfants en sont exemptés. Une fois la franchise atteinte, vous payez dix pour cent des coûts qui la dépassent, jusqu'à un plafond annuel de CHF 700 pour un adulte et de CHF 350 pour un enfant. Avec la franchise ordinaire et la quote-part maximale, la participation annuelle d'un adulte atteint donc au plus CHF 1000. S'y ajoute, lors d'un séjour à l'hôpital, une contribution de CHF 15 par jour, dont sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Les franchises à option vont de CHF 500 à CHF 2500 pour les adultes, et de CHF 100 à CHF 600 pour les enfants. Choisir une franchise élevée change le montant de la prime de base, mais aussi votre exposition aux frais : c'est un arbitrage que vous faites dans la LAMal, indépendamment de la complémentaire. Pour trancher, consultez la page sur la franchise LAMal ou le comparateur de franchises.

Un point souvent mal compris : une complémentaire n'est pas une « mutuelle » qui rembourserait automatiquement le ticket modérateur, comme le système que connaissent certains nouveaux arrivants de pays voisins. La franchise et la quote-part de l'assurance de base restent à votre charge, sauf si votre contrat prévoit expressément une prise en charge, ce qui est rare.

Ce qu'ajoutent les complémentaires, domaine par domaine

Une complémentaire n'est pas un produit unique. C'est une famille de contrats, que chaque assureur construit à sa manière : certains regroupent les prestations en formules, d'autres les proposent comme modules à la carte. Les paragraphes suivants décrivent les domaines les plus courants, sans prétendre à l'exhaustivité.

Hospitalisation : confort, choix du médecin, choix de l'établissement

C'est la couverture la plus connue. La base prend en charge le séjour en division commune, dans les établissements admis. Une complémentaire d'hospitalisation peut ajouter, selon la formule, le séjour en chambre à deux lits (semi-privée) ou en chambre individuelle (privée), le libre choix du médecin traitant dans l'établissement, parfois un élargissement du choix d'hôpital en dehors de votre canton ou de votre région.

Le point à surveiller n'est pas le mot « privée » mais ce qu'il recouvre dans le contrat : quels établissements, quels médecins, quelles conditions d'accès, quelles limites par séjour. L'écart entre deux contrats se joue souvent sur ces détails, pas sur le nom de la formule. La page sur l'hospitalisation commune, semi-privée ou privée détaille ces différences, et un comparateur des formules d'hospitalisation complémentaire vous aide à les confronter ligne à ligne.

Soins dentaires

La base ne rembourse les soins dentaires que dans des cas limités, fixés par la réglementation : ceux qui sont la conséquence d'une maladie grave du système de mastication, d'une autre maladie grave ou de ses séquelles, ou d'un accident couvert d'une autre manière. Le contrôle annuel, le détartrage, la plupart des couronnes ou des implants, et une grande partie de l'orthodontie restent à votre charge.

Une complémentaire dentaire intervient en pourcentage des factures, jusqu'à un plafond annuel fixé au contrat, avec souvent une limite d'âge pour l'orthodontie des enfants et des délais d'attente avant que la couverture joue pour les soins importants. Elle ne fait donc pas sens pour tout le monde : une personne qui n'engage que des soins de routine peut avoir intérêt à mettre de côté une réserve plutôt qu'à s'assurer. Le raisonnement détaillé figure dans la page sur l'assurance dentaire en Suisse.

Médecines alternatives et complémentaires

Certaines méthodes de médecine complémentaire sont remboursées par la base lorsqu'elles sont pratiquées par un médecin ayant la formation requise et selon des conditions précises. Les autres relèvent d'un contrat complémentaire : acupuncture, ostéopathie, homéopathie, naturopathie, médecine traditionnelle chinoise, et d'autres disciplines selon l'assureur.

Trois vérifications s'imposent : la liste des méthodes couvertes, la qualification exigée du thérapeute (reconnaissance par l'assureur, inscription dans un registre professionnel) et le plafond de remboursement par séance ou par année. Un thérapeute apprécié par vous mais non reconnu par votre assureur ne sera pas remboursé, même si la méthode figure sur la liste. Pour aller plus loin, la page sur les médecines alternatives et leur prise en charge passe en revue ce que couvrent la base et les complémentaires.

Lunettes, lentilles et moyens auxiliaires

La base rembourse certains moyens auxiliaires selon une liste officielle, mais les lunettes et les lentilles de contact ne figurent dans cette liste que dans des situations particulières, comme certaines pathologies ou, pour les enfants, des conditions précises. Pour un adulte sans pathologie particulière, c'est donc la complémentaire, si elle comprend ce module, qui peut intervenir, sous forme d'une contribution forfaitaire sur une période donnée.

Ce module fait rarement la différence à lui seul. S'il est inclus dans un paquet que vous auriez choisi pour d'autres raisons, tant mieux ; l'acheter séparément pour ce seul poste se justifie rarement quand la participation annuelle est modeste par rapport à la prime annuelle du module.

Séjours à l'étranger, transport et sauvetage

La base ne prend en charge à l'étranger que les traitements d'urgence, dans un cadre restreint, sur la base de tarifs qui peuvent être très inférieurs à ceux du pays visité. Les contributions aux frais de transport et de sauvetage relèvent d'une réglementation du Département fédéral de l'intérieur, qui limite le remboursement.

Une complémentaire pour les voyages ou les séjours à l'étranger peut compléter ce dispositif par la prise en charge de traitements urgents sans plafond tarifaire strict, le rapatriement sanitaire, parfois l'assistance 24 heures sur 24. Le tableau suivant résume ce qu'il faut regarder. Les pages consacrées aux frais médicaux à l'étranger et au rapatriement sanitaire (rubrique Voyage) détaillent les choix à faire avant un départ.

Prévention, bien-être, maternité

Une partie de la prévention (vaccins, dépistages) est prise en charge par la base selon des critères fixés par la réglementation. Les complémentaires y ajoutent volontiers des contributions à des activités de santé (cours de préparation à la naissance, activité physique, cures, programmes de santé) ; ces contributions sont souvent plafonnées et réservées à des prestataires reconnus.

Pour la maternité, la base couvre les prestations définies par la réglementation. Une complémentaire peut ajouter des conditions d'accouchement plus confortables ou une couverture pour des soins non prévus par la base, mais l'assureur impose le plus souvent une période d'attente. Si une naissance est prévue, ne partez pas du principe qu'on peut s'assurer au dernier moment.

Récapitulatif par domaine

Le questionnaire de santé : ce qu'il faut déclarer et pourquoi

Avant de conclure une complémentaire, l'assureur vous soumet en général un questionnaire de santé. Il lui sert à évaluer le risque qu'il prend : état de santé actuel, traitements en cours, interventions passées, hospitalisations, parfois consommation de tabac ou mesures du corps. Sur cette base, l'assureur peut accepter le contrat tel quel, l'accepter avec une réserve, le proposer à des conditions modifiées ou le refuser.

Une réserve, c'est quoi ?

Une réserve exclut de la couverture une affection précise, connue au moment de la conclusion, éventuellement pour une période déterminée ou pour toute la durée du contrat. Elle ne vous prive pas du reste : l'assurance complémentaire s'applique normalement pour tout ce qui n'est pas visé. Elle doit vous être communiquée clairement avant la signature, et vous êtes libre de refuser l'offre qui la contient.

Concrètement : si vous avez eu des problèmes de dos, l'assureur peut exclure les affections du dos de la complémentaire ; une fracture sans lien reste couverte selon le contrat. Pour mieux comprendre ce qui est demandé et comment répondre, consultez la page sur le questionnaire de santé et les réserves.

La règle d'or : répondre complètement et exactement

La loi sur le contrat d'assurance protège l'assureur contre les réponses inexactes. Quand un fait important est omis ou déclaré faussement alors que la question a été posée (c'est la réticence), l'assureur peut résilier le contrat par écrit ou par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte ; la résiliation prend effet dès sa réception par le preneur (art. 6 al. 1).

La conséquence va plus loin qu'une simple fin de contrat. Si la résiliation intervient pour réticence, l'obligation de prestation s'éteint aussi pour les sinistres déjà survenus, dans la mesure où le fait non déclaré a influé sur leur survenance ou leur étendue ; l'assureur a alors droit au remboursement de la prestation déjà accordée dans cette mesure (art. 6 al. 3). Autrement dit, une omission peut vous faire perdre non seulement la couverture future, mais aussi le remboursement d'un soin déjà payé.

Les limites du droit de l'assureur

Le texte prévoit aussi des garde-fous. Malgré une réticence, l'assureur ne peut pas résilier notamment dans les cas suivants (art. 8 ch. 1 à 6) :

• le fait non déclaré a cessé d'exister avant le sinistre ;
• l'assureur a lui-même provoqué la réticence ;
• l'assureur connaissait le fait, ou aurait dû le connaître ;
• vous n'avez pas répondu à une question et l'assureur a néanmoins conclu le contrat.

Le dernier cas mérite d'être retenu : une question laissée sans réponse ne doit pas être comblée par l'assureur après coup. Cela ne vous autorise pas à laisser des cases vides par commodité ; une question laissée blanche peut conduire à un refus ou à une réserve. Mais l'assureur qui conclut sans insister ne peut pas ensuite invoquer l'omission.

Comment remplir un questionnaire sans se mettre en difficulté

• Prenez le temps de rassembler vos informations : médicaments, dates d'interventions, noms des médecins consultés.
• Répondez vous-même, ou relisez chaque réponse si un conseiller a rempli le formulaire à votre place : c'est vous qui signez.
• En cas de doute sur la pertinence d'un antécédent, déclarez-le : un fait déclaré peut entraîner une réserve, un fait caché peut entraîner la perte de la couverture.
• Gardez une copie du questionnaire signé et des documents transmis.

Si une caisse refuse de vous assurer pour une complémentaire, tout n'est pas perdu : un autre assureur peut juger le même dossier différemment. La page Une caisse refuse de vous assurer : que faire ? explique les démarches possibles et ce qu'il vaut mieux éviter.

Durée du contrat, résiliation et révocation

Le point qui surprend le plus : une complémentaire ne se quitte pas comme l'assurance de base. Ce ne sont pas les mêmes règles, ni les mêmes échéances.

Le droit de révocation à la conclusion

L'assureur doit vous informer, avant la conclusion, sur des points essentiels du contrat : les risques assurés, l'étendue de la couverture, les primes et autres obligations du preneur, la durée et la fin du contrat, le droit de révocation (forme et délai), le délai de remise de l'avis de sinistre et la validité dans le temps de la couverture (art. 3 al. 1). Si ces informations vous manquent, c'est un signal à ne pas négliger.

Le droit de révocation vous permet, dans un délai indiqué dans le contrat, de revenir sur votre engagement après la signature. Il est exclu pour les assurances collectives de personnes, pour les couvertures provisoires et pour les conventions d'une durée inférieure à un mois (art. 2a al. 4). Pour un contrat individuel classique, vérifiez que le délai et la forme sont bien mentionnés sur la proposition ou la police, et conservez la preuve de votre envoi si vous révoquez.

La résiliation ordinaire : la règle de la troisième année

Un contrat peut être conclu pour une durée plus longue, mais la loi vous permet de le résilier, par écrit ou par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte, pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, même si la durée convenue est plus longue, moyennant un préavis de trois mois (art. 35a al. 1). Ce mécanisme protège contre les engagements démesurés : aucun contrat ne peut vous lier indéfiniment.

Votre contrat peut aussi prévoir des échéances plus favorables, par exemple une reconduction annuelle. Dans ce cas, ce sont les conditions générales qui fixent la date à laquelle la résiliation doit parvenir à l'assureur. L'important n'est pas la date d'envoi mais la réception à temps : envoyez en recommandé, ou par un moyen de preuve équivalent, bien avant l'échéance. Le détail des règles et un modèle de lettre se trouvent dans la page sur la résiliation d'une assurance en Suisse.

Qui peut résilier : vous, pas l'assureur

Dans l'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, seul le preneur d'assurance peut faire usage du droit de résiliation ordinaire, ainsi que du droit de résiliation en cas de dommage (art. 35a al. 4, avec renvoi à l'art. 42 al. 1). L'assureur n'a donc pas la possibilité de se séparer de vous à l'échéance parce que vos frais de santé ont augmenté. C'est une protection importante pour les personnes qui vieillissent ou dont l'état de santé change. En revanche, dans l'assurance collective d'indemnités journalières, les deux parties peuvent résilier.

L'assureur garde néanmoins des cas de sortie exceptionnels, comme la réticence évoquée plus haut ou le défaut de paiement après les rappels prévus par la loi.

Après un sinistre : les prestations en cours sont protégées

Lorsqu'un contrat prend fin après un sinistre, les dispositions qui donneraient à l'assureur le droit de supprimer ou de limiter unilatéralement la durée ou l'étendue de ses obligations existantes de fournir des prestations périodiques à la suite d'une maladie ou d'un accident sont nulles (art. 35c al. 1). Une indemnité journalière en cours ne peut donc pas être raccourcie simplement parce que le contrat s'arrête. Ce point vise surtout les contrats d'indemnités journalières, mais il illustre l'esprit général : la fin du contrat ne doit pas servir à échapper à une prestation déjà due.

Attention aux assurances sur la vie

Quand une complémentaire est liée à un produit d'assurance sur la vie, un autre régime s'applique : le preneur d'une assurance sur la vie peut résilier le contrat après un an, quelle que soit la durée convenue (art. 89). Les conditions de rachat dépendent toutefois du contrat. Lisez le chapitre sur la résiliation avant toute décision et consultez la page sur la résiliation d'une assurance vie si votre situation en relève.

Choisir sa complémentaire : une méthode en cinq étapes

Plutôt que de chercher « la meilleure » formule, qui n'existe pas dans l'absolu, avancez par étapes.

1. Partez de vos besoins réels. Qu'avez-vous consommé comme soins au cours des dernières années ? Qu'est-ce qui vous inquiète ou vous manque dans la base ? Une famille qui prévoit des traitements d'orthodontie n'a pas les mêmes priorités qu'un retraité qui tient au libre choix du médecin.
2. Hiérarchisez. Distinguez ce qui est indispensable de ce qui est agréable. Le premier justifie une prime ; le second se compare avec ce que vous pourriez mettre de côté.
3. Lisez les conditions générales. Listes d'exclusions, plafonds, délais d'attente, reconnaissance des thérapeutes, conditions de résiliation : tout est dedans. Notre page sur la lecture des conditions générales vous montre où regarder en premier.
4. Comparez les contrats, pas les noms de formules. Comparez à besoin égal, ligne par ligne, et faites vérifier ce que vous ne comprenez pas.
5. Évitez les changements en cascade. Résilier une complémentaire pour en prendre une autre peut vous exposer à un nouveau questionnaire de santé, à de nouvelles réserves, à de nouveaux délais d'attente. Ne résiliez jamais avant d'avoir la nouvelle couverture confirmée par écrit.

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Quelques pistes pour alléger le budget santé

Sans prétendre réduire une dépense à tout prix, plusieurs leviers existent : abandonner une couverture qui ne sert à rien, regrouper des prestations chez un seul assureur lorsque cela est utile, ajuster la franchise de la base, revoir la couverture avec l'évolution de votre vie. La page Comment payer moins pour ses assurances complémentaires examine ces options avec leurs risques.

Exemples illustratifs

Ces situations sont fictives ; elles montrent comment le raisonnement s'applique.

Une famille établie à Lausanne. Deux parents et deux enfants. Les parents souhaitent surtout couvrir l'orthodontie future des enfants et garder un bon accès aux soins en cas d'hospitalisation. Ils comparent un module dentaire pour les enfants, avec ses délais d'attente et son plafond annuel, et une formule d'hospitalisation demi-privée pour eux-mêmes. Ils constatent que le module dentaire a une période d'attente avant de couvrir l'orthodontie : s'ils attendent que le dentiste annonce un traitement, il sera trop tard. Ils décident de le souscrire tôt, après avoir lu les conditions.

Un frontalier qui travaille à Genève. Il vient d'obtenir son droit d'option et vérifie ce qu'il doit faire à propos de l'assurance de base. Il se demande si une complémentaire d'hospitalisation en Suisse est utile alors qu'il se fait soigner de préférence près de son domicile. Sa réponse dépend de l'endroit où il compte se faire soigner : un contrat conçu pour des établissements suisses ne sert à rien si les soins ont lieu à l'étranger, sauf couverture expresse. Il demande une analyse de sa situation avant de signer.

Un indépendant, nouvel arrivant dans le canton de Vaud. Il a trouvé une formule qui inclut médecines alternatives, dentaire, lunettes et prévention, présentée comme un « paquet complet ». Il n'utilise en réalité que l'acupuncture, et son thérapeute est reconnu par l'assureur. Il compare avec un module limité à ce poste et constate que le paquet ne vaut pas l'effort pour lui : il avait besoin de moins que ce qu'on lui proposait.

Une retraitée de Neuchâtel. Elle bénéficie depuis longtemps d'une complémentaire d'hospitalisation. Elle apprend qu'elle peut la conserver tant qu'elle paie ses primes : seul le preneur peut résilier à l'échéance. Elle reste donc libre de décider, sans craindre que l'assureur ne mette fin au contrat. En revanche, changer d'assureur à son âge risquerait de lui faire perdre des conditions acquises : elle y réfléchit calmement, après avoir lu les réserves possibles à la conclusion d'un nouveau contrat.

Les pièges fréquents

• Signer sous pression. Une visite à domicile ou un appel qui pousse à décider tout de suite doit vous faire ralentir. Vous avez un droit de révocation dans la plupart des contrats individuels, mais mieux vaut ne pas avoir à l'exercer.
• Confondre « formule » et « couverture ». Un nom commercial ne dit rien de ce qui est réellement pris en charge.
• Résilier avant d'avoir une acceptation écrite. Sans nouveau contrat confirmé, vous risquez de vous retrouver sans couverture complémentaire, sans pouvoir la reprendre.
• Négliger les délais d'attente. Beaucoup de prestations ne sont pas immédiatement disponibles. Le temps d'attente peut dépasser la date prévue de votre traitement.
• Oublier de déclarer un antécédent. Voir plus haut : l'omission peut coûter la couverture elle-même.
• Présumer que la complémentaire prend en charge la franchise et la quote-part. Ce n'est pas le cas en règle générale.
• Comparer uniquement la prime. La prime la plus basse pour un contrat vide ne vaut pas mieux qu'une prime plus élevée pour une couverture utile.

Checklist avant de signer une complémentaire

• Lister les prestations que vous attendez vraiment (hospitalisation, dentaire, médecines alternatives, lunettes, étranger)
• Obtenir les conditions générales et la police complète, pas seulement un résumé commercial
• Relever les exclusions, les plafonds par année et les délais d'attente
• Vérifier la liste des thérapeutes et des établissements reconnus
• Remplir le questionnaire de santé de façon complète, en gardant une copie
• Noter la durée du contrat, l'échéance et le préavis de résiliation
• Contrôler la mention du droit de révocation (forme et délai)
• Ne résilier l'ancien contrat qu'après l'acceptation écrite du nouveau