Franchise d'assurance : définition, exemples et termes voisins

La franchise d'assurance, c'est le montant que vous supportez vous-même lors d'un sinistre ou d'un traitement, avant que l'assureur ne prenne le relais. En assurance maladie de base, elle se combine avec la quote-part ; dans d'autres branches (auto, ménage), elle suit le contrat. Les définitions ci-dessous vont de A à V, de la franchise elle-même aux notions qui l'entourent. Pour tester les niveaux possibles, le comparateur de franchises LAMal vous aide à situer votre choix.

A

Assurance complémentaire

Assurance facultative régie par la LCA, qui s'ajoute à l'assurance de base pour des prestations non couvertes par la loi. Sa franchise, si elle existe, dépend du contrat et des conditions générales de l'assureur, pas de la LAMal.

Assurance obligatoire des soins

Nom officiel de l'assurance de base. Toute personne tenue de s'y affilier participe aux coûts de ses soins par une franchise et une quote-part, dans le cadre fixé par la loi.

C

Changement d'assureur en cours d'année

Quand vous changez de caisse pendant une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées la même année. Si rien n'a été facturé, la déduction se fait sur preuve de votre part : gardez donc vos décomptes.

Contribution aux frais de séjour hospitalier

Montant journalier de 15 CHF dû en cas de séjour à l'hôpital, en plus de la franchise et de la quote-part. Il n'est pas dû pour le jour de sortie ni pour les jours de congé. Les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité en sont exemptés.

D

Date du traitement

C'est elle qui détermine l'année à laquelle la franchise et la quote-part sont imputées, et non la date de la facture ou du paiement. Un soin de fin d'année facturé en janvier compte donc pour l'année du traitement.

Décompte de prestations

Document de l'assureur qui indique ce qui a été remboursé, ce qui reste à votre charge au titre de la franchise et de la quote-part, et le solde de franchise encore à épuiser. C'est la pièce à conserver en cas de changement de caisse.

E

Enfant (franchise de l'enfant)

Pour un enfant, la franchise ordinaire est de 0 CHF jusqu'à 18 ans, et la quote-part maximale annuelle est réduite de moitié. Les franchises à option vont de 100 à 600 CHF. Les détails se trouvent dans la page franchise LAMal pour un enfant.

Exemption

Certaines situations suppriment ou réduisent la participation aux coûts, par exemple la maternité à partir d'un stade de grossesse défini par la loi. Le Département fédéral de l'intérieur désigne les prestations dont la participation est supprimée, réduite ou plus élevée.

F

Famille (plafond familial)

Plusieurs enfants d'une même famille assurés par le même assureur paient ensemble, au maximum, la franchise et la quote-part dues par un adulte. C'est un plafond collectif prévu par la loi.

Forfait de courte durée

Pour un adulte dont la couverture est prévue pour moins d'une année civile, la loi autorise l'assureur à prélever, pour une période de 90 jours, un montant de 250 francs qui remplace franchise et quote-part. Il ne se combine pas avec les formes particulières d'assurance.

Franchise

Montant fixe par année civile que l'assuré règle lui-même avant que l'assurance ne rembourse. En LAMal, la franchise ordinaire adulte est de 300 CHF par an. Plus elle est haute, plus elle pèse sur vos frais de santé en cas de maladie, mais moins elle pèse en général sur la prime. Voir le guide sur la franchise LAMal.

Franchise à option

Franchise plus élevée que l'ordinaire, que l'assuré choisit librement. Pour les adultes : 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 CHF. Pour les enfants : 100, 200, 300, 400, 500 ou 600 CHF. Le choix dépend de votre état de santé et de vos habitudes de soins : voyez quelle franchise choisir. La quote-part annuelle maximale reste la même qu'avec la franchise ordinaire.

Franchise en pourcentage

Variante où le montant à votre charge est calculé comme une part du dommage, et non comme une somme fixe. Elle n'existe pas dans la LAMal, mais certains contrats privés la prévoient : tout dépend des conditions générales.

Franchise fixe

Somme déterminée à l'avance, identique quel que soit le montant du sinistre. C'est le modèle de la LAMal : un montant par an, qui se « consomme » au fil des factures jusqu'à être épuisé.

Franchise ordinaire

Franchise de base de la LAMal : 300 CHF par année civile pour un adulte. C'est le niveau qui s'applique si vous n'en choisissez pas une autre.

Franchise en casco

En assurance véhicule, montant que vous payez en cas de dommage couvert. Elle est fixée par le contrat, et non par la loi. Voir la définition de casco.

H

Hospitalisation

Séjour à l'hôpital : les frais sont soumis à la franchise et à la quote-part, et s'y ajoute la contribution journalière aux frais de séjour. Une assurance complémentaire peut modifier la prise en charge du confort, pas les règles de base.

J

Jeune adulte en formation

Personne de moins de 25 ans en formation : elle est exemptée de la contribution aux frais de séjour hospitalier, mais reste soumise à la franchise d'adulte.

L

LAMal

Loi fédérale sur l'assurance-maladie. Elle fixe l'obligation de s'assurer, les prestations de base et le principe de participation aux coûts. Voir LAMal : définition.

LCA

Loi sur le contrat d'assurance, applicable aux assurances privées et complémentaires. Les franchises y relèvent du contrat.

M

Maternité

Les prestations liées à la maternité sont exemptées de la quote-part dans le cadre prévu par la loi. Le médecin qui suit la grossesse indique sur la facture le début présumé de la 13e semaine. Une naissance après la 23e semaine, même d'un enfant mort-né, est assimilée à un accouchement ; le délai d'exemption prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit.

Modèle d'assurance

Forme particulière de la couverture de base (médecin de famille, HMO, télémédecine) qui peut s'accompagner d'un choix de franchise. Le forfait de courte durée n'est pas combinable avec ces formes.

P

Participation aux coûts

Ensemble de ce que l'assuré paie lui-même : la franchise, la quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, et la contribution hospitalière. Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le plafond annuel de la quote-part.

Participation annuelle maximale

Somme la plus élevée que vous pouvez devoir en une année pour la franchise et la quote-part. Pour un adulte avec la franchise ordinaire de 300 CHF et la quote-part maximale de 700 CHF, elle est de 1000 CHF (hors contribution hospitalière).

Plafond de la quote-part

Limite annuelle de la quote-part : 700 CHF pour un adulte et 350 CHF pour un enfant. Une fois atteinte, plus de quote-part pour le reste de l'année.

Prime

Montant périodique versé à l'assureur en échange de la couverture. Elle est distincte de la franchise, qui n'est due qu'en cas de soins. Voir prime d'assurance.

Prestations sans franchise

Certaines prestations désignées par le département fédéral compétent sont exemptées de franchise. Renseignez-vous auprès de votre caisse pour savoir si un soin précis en fait partie.

Q

Quote-part

Part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, à votre charge. Contrairement à la franchise (somme fixe), elle est proportionnelle aux frais et plafonnée chaque année. La différence entre les deux se lit ainsi : la franchise s'épuise d'abord, la quote-part s'applique ensuite. Voir quote-part.

R

Réduction des primes

Aide cantonale (subside) qui allège la prime des assurés à revenu modeste. Elle ne modifie pas la franchise. Chaque canton fixe la part maximale que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible. Voir subsides à l'assurance maladie.

S

Sinistre

Événement couvert déclenchant l'intervention de l'assureur. Selon la branche, la franchise est déduite de l'indemnité ou règle d'abord les premiers frais.

Solde de franchise

Partie de la franchise annuelle pas encore utilisée. Exemple : une personne qui consulte rarement peut avoir un solde presque intact en fin d'année, ce qui explique qu'une franchise haute ne convient pas à tout le monde.

T

Tiers garant

Mode de facturation où vous payez d'abord le prestataire puis demandez le remboursement à l'assureur. Il se distingue du tiers payant, où l'assureur règle directement. Voir tiers garant ou tiers payant.

Traitement (date du)

Voir « Date du traitement ».

V

Variation de prime selon la franchise

Une franchise plus haute réduit généralement la prime, car vous assumez davantage de frais. L'écart exact est fixé par chaque assureur et change chaque année ; pour le connaître, demandez une comparaison.