Une caisse maladie refuse de m'assurer : que faire ?

Si une caisse maladie refuse de vous assurer, la réponse dépend du type d'assurance. Pour l'assurance de base (LAMal), elle n'a pas le droit de vous écarter : tout le monde doit pouvoir s'y affilier, sans questionnaire de santé. Pour les assurances complémentaires (LCA), en revanche, l'assureur choisit librement ses clients : un refus, une réserve ou une exclusion sont possibles. Cette page explique comment distinguer les deux situations et quoi faire ensuite.

Un refus de la base ou de la complémentaire ?

Le premier réflexe est de relire le courrier. Beaucoup de lecteurs découvrent qu'on leur refuse une « assurance », alors que seule une offre complémentaire est concernée.

• L'assurance de base est obligatoire : toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie (LAMal art. 3 al. 1). La contrepartie de cette obligation est que les caisses doivent accepter les personnes qui en font la demande, quel que soit leur état de santé.
• L'assurance complémentaire est facultative et relève du droit des contrats privés. Chaque assureur fixe ses propres conditions d'admission et peut les fonder sur votre état de santé.

Pourquoi une complémentaire peut être refusée

Contrairement à la base, la complémentaire n'a pas de mission sociale. L'assureur évalue un risque : il examine vos antécédents, vos traitements en cours, parfois votre âge, et décide s'il accepte, accepte avec une limite ou refuse.

Trois issues sont courantes :

1. L'acceptation pure et simple, lorsque le questionnaire ne révèle rien qui inquiète l'assureur.
2. L'acceptation avec réserve : la maladie ou l'atteinte déclarée est exclue de la couverture.
3. Le refus complet de la demande, notamment si l'état de santé laisse prévoir des frais élevés.

Pour comprendre ce que l'assureur peut vous demander, lisez le questionnaire de santé et les réserves. Une réponse inexacte ou incomplète peut entraîner des conséquences au moment d'un sinistre : mieux vaut déclarer fidèlement.

Que dit la loi sur les réserves ?

Pour l'assurance facultative d'indemnités journalières relevant de la LAMal, la loi prévoit que les assureurs peuvent exclure par une clause de réserve les maladies existant à l'admission, ainsi que les maladies antérieures si une rechute est possible. Ces réserves sont caduques au plus tard après cinq ans (art. 69 al. 1 et 2).

Cette règle ne s'applique pas telle quelle aux assurances complémentaires de soins : la durée et l'étendue d'une réserve y dépendent du contrat et des conditions générales de chaque assureur. Demandez-les par écrit avant de signer.

Ce que vous pouvez faire concrètement

Demander le motif et la portée du refus

Réclamez une réponse écrite qui précise ce qui est refusé : toute la complémentaire, une seule branche (hospitalisation, dentaire, médecines alternatives) ou seulement une option. Cette précision change la suite : un refus partiel laisse souvent la porte ouverte à une formule plus restreinte.

S'adresser à un autre assureur

Chaque assureur apprécie le risque à sa manière. Un refus chez l'un n'est pas une règle générale : un autre peut accepter, avec ou sans réserve. Ne multipliez pas les demandes sans réfléchir toutefois, car chaque questionnaire doit être rempli avec exactitude et reste cohérent d'un dossier à l'autre. Pour organiser la démarche, consultez la méthode pour comparer les assurances maladie.

Accepter une réserve ciblée

Une réserve limitée à une affection précise vaut parfois mieux qu'aucune couverture. Elle laisse protégés tous les autres risques, par exemple une hospitalisation sans lien avec la maladie exclue. Vérifiez la formulation : une exclusion vague ou trop large vide la garantie de sa substance.

Choisir une couverture de substitution

Si aucune complémentaire n'est accessible, d'autres solutions limitent le risque financier :

• S'appuyer sur la base, qui prend en charge les soins définis par la loi, y compris en cas d'accident lorsqu'aucune assurance-accidents ne les assume (LAMal art. 1a al. 2 let. b). Voir ce que rembourse la LAMal.
• Choisir une formule plus modeste : certaines couvertures, comme une hospitalisation en division commune ou une couverture dentaire simplifiée, se traitent différemment d'une formule semi-privée ou privée. Le comparateur de l'hospitalisation complémentaire aide à situer les différences.
• Vérifier votre droit à un subside, qui allège la charge de l'assurance de base. À Genève par exemple, le Service de l'assurance-maladie traite les demandes par correspondance ou en ligne et ne reçoit le public que sur rendez-vous. Voir les subsides en Suisse romande.
• Prévoir une épargne de précaution pour les soins non remboursés, notamment dentaires, lorsque la complémentaire n'est pas disponible.

Pour une analyse personnalisée de votre dossier, vous pouvez demander une comparaison gratuite via le formulaire du site : elle tient compte de votre âge, de votre état de santé et de votre canton.

Exemple : un refus après un traitement

Exemple fictif. Mme Dubois, établie à Lausanne, souhaite une complémentaire hospitalisation. Elle mentionne un traitement récent dans le questionnaire de santé ; l'assureur décline. Elle demande le motif par écrit, constate que seule la formule privée est refusée, puis sollicite une autre compagnie, qui propose une formule semi-privée avec une réserve limitée à son atteinte. Entre-temps, son assurance de base reste inchangée et couvre ses soins.

Ce qui ne change pas

Même si une complémentaire vous est refusée, votre assurance de base reste acquise. Les assurances sont aussi surveillées : la FINMA contrôle les assureurs, et le transfert d'un portefeuille d'assurance à une autre entreprise doit être approuvé par elle, uniquement si les intérêts des assurés sont sauvegardés dans leur ensemble (art. 62 al. 1 LSA). Pour comprendre le cadre, voyez la FINMA et les intermédiaires et les droits de l'assuré.

En cas de litige sur la manière dont votre demande a été traitée, l'ombudsman de l'assurance peut être saisi. Pour mieux saisir le vocabulaire, le glossaire explique les termes courants.