Hospitalisation hors canton : que rembourse la LAMal ?

Oui, l'assurance obligatoire des soins (LAMal) rembourse une hospitalisation hors canton, à condition que l'hôpital figure sur la liste hospitalière de votre canton de résidence ou sur celle du canton où il se trouve. Le remboursement de l'hospitalisation hors canton va toutefois au maximum jusqu'au tarif applicable dans un hôpital répertorié de votre canton de résidence. Si l'établissement choisi facture davantage, la différence peut rester à votre charge, sauf si l'hospitalisation s'explique par une raison médicale ou une urgence.

Ce que dit la loi sur le libre choix de l'hôpital

En traitement hospitalier, vous avez le libre choix entre les hôpitaux aptes à vous soigner qui figurent sur la liste de votre canton de résidence ou sur celle du canton où l'hôpital est situé. L'assureur et votre canton de résidence prennent en charge leur part jusqu'à concurrence du tarif applicable dans un hôpital répertorié de votre canton de résidence (art. 41 al. 1bis LAMal).

Deux notions sont à bien distinguer :

• l'hôpital répertorié : il figure sur la liste cantonale et dispose d'un mandat de prestations ;
• le tarif de référence : c'est le tarif d'un hôpital répertorié de votre canton, et non le prix de l'hôpital que vous choisissez ailleurs.

Cette règle vaut pour la couverture de base. Elle ne dit rien des conditions de chambre ni des suppléments liés à un confort particulier : ceux-là relèvent du contrat de la complémentaire, pas de la loi.

Raison médicale, urgence ou convenance personnelle

La prise en charge dépend du motif pour lequel vous êtes soigné ailleurs. La loi parle de « raisons médicales » dans deux situations : le cas d'urgence, et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans un hôpital répertorié de votre canton de résidence (art. 41 al. 2bis LAMal).

L'urgence

En cas d'urgence, par exemple après un malaise en vacances ou un accident loin de chez vous, vous n'avez rien à demander avant d'être soigné. L'hôpital le plus proche prend en charge le patient, et l'urgence compte comme raison médicale. L'assurance-maladie intervient aussi en cas d'accident lorsqu'aucune assurance-accidents ne couvre la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal) ; pour savoir qui paie dans votre situation, consultez notre page sur l'assurance accidents en Suisse.

L'indication médicale

Parfois, le traitement dont vous avez besoin n'existe pas dans un hôpital répertorié de votre canton : intervention très spécialisée, équipement rare, équipe particulière. On parle alors d'indication médicale. Pour un traitement dans un hôpital non répertorié du canton de résidence, fondé sur des raisons médicales, une autorisation du canton de résidence est nécessaire, sauf en cas d'urgence (art. 41 al. 3 LAMal).

Concrètement, c'est votre médecin qui constate que le soin n'est pas disponible près de chez vous. Il vaut mieux clarifier la prise en charge avant l'entrée à l'hôpital, avec votre assureur et le service cantonal compétent, plutôt qu'après la facture.

La convenance personnelle

Vous préférez un hôpital réputé dans un autre canton, plus proche de votre famille ou de votre lieu de travail ? C'est permis tant que l'établissement figure sur une liste hospitalière. Mais comme il ne s'agit ni d'une urgence ni d'un besoin médical qui manquerait chez vous, le remboursement reste plafonné au tarif de référence de votre canton de résidence.

Qui paie quoi : assureur, canton et vous

Dans l'hospitalisation, le coût est réparti entre l'assureur et le canton de résidence. Ces deux parts s'arrêtent à la limite du tarif applicable dans un hôpital répertorié de votre canton. Ce qui dépasse cette limite, lorsque l'hôpital choisi est plus cher et que le séjour relève de la convenance, n'est pas pris en charge par la base.

À cela s'ajoutent les participations habituelles de l'assurance de base :

Pour comprendre l'interaction entre ces montants, lisez aussi notre explication de la participation de 10 % (quote-part) et la page sur le choix de la franchise.

Exemple : un Genevois hospitalisé à Zurich

Exemple fictif : un habitant de Genève, soigné pour une opération planifiée dans un hôpital zurichois figurant sur la liste de son canton, choisit cet établissement parce qu'un chirurgien y est réputé. Le libre choix lui permet de s'y faire opérer. L'assureur et le canton de Genève paient leur part, mais seulement jusqu'au tarif d'un hôpital répertorié genevois. Si l'hôpital zurichois facture plus, l'écart reste à la charge du patient, sauf s'il s'avère que le soin n'était pas disponible à Genève.

Si, au contraire, cette personne avait fait un malaise pendant un séjour à Zurich et avait été hospitalisée en urgence, la même question ne se poserait pas de la même façon : l'urgence est une raison médicale, et aucune autorisation n'est à demander au préalable.

Le rôle de l'assurance complémentaire

La complémentaire (régie par la LCA, loi sur le contrat d'assurance) est facultative. Elle ne remplace pas la base : elle vient s'y ajouter selon les conditions générales du contrat. Selon la formule choisie, elle peut notamment couvrir :

• un confort supérieur (chambre à plusieurs lits, semi-privée ou privée) ;
• le libre choix de l'hôpital sur un périmètre plus large ;
• certaines différences de tarif lors d'un séjour hors canton.

Ces éléments dépendent entièrement du contrat. Deux assurés qui partent dans le même hôpital peuvent donc être traités différemment. Avant une hospitalisation planifiée, relisez la formule de votre contrat, notamment ses exclusions et ses éventuelles réserves. Notre page sur l'assurance complémentaire détaille les logiques en jeu, et le comparateur de formules d'hospitalisation complémentaire aide à repérer les différences entre formules. Pour le confort de chambre, voyez aussi hospitalisation commune, semi-privée ou privée.

Avant une hospitalisation planifiée : les bons réflexes

• Vérifier que l'hôpital figure sur la liste hospitalière de votre canton ou de celui où il se situe
• Demander au médecin si le soin est disponible dans un hôpital répertorié de votre canton
• Si le soin n'existe pas chez vous, faire examiner la question de l'autorisation cantonale avant l'entrée
• Interroger l'assureur sur la part prise en charge et la différence éventuelle
• Relire les conditions de votre complémentaire pour le confort et les écarts de tarif
• Conserver la facture et les décomptes pour contrôler les montants

Facturation : qui avance l'argent ?

Sauf convention contraire, c'est l'assuré qui est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations et qui a le droit d'être remboursé par son assureur : c'est le système du tiers garant. L'assureur et le fournisseur peuvent convenir que l'assureur paie directement, c'est le tiers payant (art. 42 al. 1 et 2 LAMal). Dans la pratique, ce sont des règles de facturation qui dépendent de l'hôpital et de l'assureur ; elles sont expliquées sur la page tiers garant ou tiers payant.