FAQ assurance complémentaire : les réponses aux questions courantes

Cette FAQ assurance complémentaire rassemble les questions qui reviennent le plus souvent : à quoi sert ce type de contrat, que couvrent l'hospitalisation, le dentaire et les médecines douces, comment fonctionnent les réserves, quand et comment résilier, que faire face à une hausse de prime. Ce sont des informations générales : la réponse exacte dépend toujours de votre contrat et de votre situation. Les conditions générales de votre assureur font foi.

Les bases de la complémentaire

Qu'est-ce qu'une assurance complémentaire santé ?

C'est un contrat privé, régi par la LCA, qui s'ajoute à l'assurance de base. Il couvre des prestations que la LAMal ne prend pas en charge, ou seulement en partie : confort à l'hôpital, soins dentaires, médecines alternatives, lunettes, etc. Le guide de l'assurance complémentaire détaille ces familles de prestations.

Est-elle obligatoire ?

Non. L'assurance de base (LAMal) est obligatoire, la complémentaire est facultative. Vous choisissez librement si vous la souscrivez, pour quelles prestations et auprès de quel assureur.

Faut-il la prendre chez le même assureur que la base ?

Non. Les deux contrats sont indépendants : vous pouvez avoir l'assurance de base chez un assureur et une complémentaire chez un autre. Changer de caisse pour la base ne met pas fin à la complémentaire, qui continue selon ses propres règles.

Quelle est la différence essentielle avec la LAMal ?

La LAMal fixe par la loi le catalogue de prestations et accepte tout le monde. La complémentaire repose sur le contrat : l'assureur définit les prestations, peut poser des questions de santé et peut refuser une demande. Ce qui est « fixé par la loi » et ce qui « dépend du contrat » ne se mélange donc jamais.

Hospitalisation

Que change une couverture semi-privée ou privée ?

Elle agit surtout sur le confort et le choix : type de chambre, parfois choix du médecin ou de la clinique selon la formule. Les soins médicaux eux-mêmes relèvent de l'assurance de base. Le comparatif commune, semi-privée, privée montre ce qui distingue ces niveaux.

Une complémentaire hospitalisation permet-elle de choisir n'importe quelle clinique ?

Pas automatiquement. La liste des établissements couverts, les éventuelles limites géographiques et les cliniques exclues figurent dans les conditions générales. Vérifiez-les avant de signer plutôt qu'au moment de l'entrée à l'hôpital.

Comment comparer les formules d'hospitalisation ?

Comparez les critères, pas un nom commercial : type de chambre, libre choix du médecin, étendue géographique, exclusions et réserves éventuelles. Le comparateur des formules d'hospitalisation aide à poser ces critères côte à côte.

Dentaire

La LAMal rembourse-t-elle les soins dentaires ?

Seulement dans des cas limités fixés par la loi, par exemple lorsque l'atteinte dentaire découle d'une maladie grave. Les soins courants, les couronnes ou les implants restent en principe à votre charge, sauf couverture dentaire souscrite en complément.

Que prend en charge une assurance dentaire complémentaire ?

Cela varie fortement : certains contrats participent aux soins courants, d'autres aux prothèses ou à l'orthodontie, souvent avec un plafond annuel et des délais d'attente fixés par le contrat. Notre page sur l'assurance dentaire en Suisse présente les pièges les plus fréquents.

Peut-on s'assurer quand un traitement est déjà prévu ?

Il faut déclarer ce que vous savez. Un traitement connu ou annoncé fait partie des faits importants si l'assureur pose la question, et il peut mener à une réserve ou à un refus. Souscrire avant d'avoir un besoin précis reste plus simple.

Médecines douces

Les médecines alternatives sont-elles remboursées ?

Seulement si votre contrat de complémentaire le prévoit. L'assurance de base ne couvre ces méthodes que dans un cadre très limité. Les complémentaires fixent, elles, les méthodes admises, les qualifications exigées des thérapeutes et un plafond de remboursement. Le détail est dans le guide sur les médecines alternatives.

Mon thérapeute est-il forcément reconnu ?

Non. Beaucoup d'assureurs ne remboursent que les praticiens répondant à leurs critères de formation et d'inscription. Demandez à votre thérapeute s'il figure sur la liste de votre assureur avant de commencer une série de séances.

Réserves et questionnaire de santé

Pourquoi l'assureur me pose-t-il un questionnaire de santé ?

Parce que la loi oblige le proposant à déclarer à l'assureur tous les faits importants pour l'appréciation du risque qu'il connaît ou doit connaître (art. 4 al. 1 LCA). L'assureur s'en sert pour accepter, refuser ou poser une réserve.

Quels faits sont considérés comme « importants » ?

Sont réputés importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé des questions précises et non équivoques (art. 4 al. 3). Répondez donc à chaque question, complètement et sincèrement. Les explications se trouvent dans la page sur le questionnaire de santé et les réserves.

Qu'est-ce qu'une réserve ?

C'est l'exclusion, pour une pathologie ou une partie du corps, de prestations que le contrat couvrirait normalement. Elle est communiquée à l'offre. Elle fait partie du contrat : si vous l'acceptez, elle s'applique ensuite.

Que risque-t-on en cas d'omission ou de réponse inexacte ?

En cas de réticence, c'est-à-dire un fait important omis ou déclaré inexactement alors que la question a été posée, l'assureur peut résilier le contrat par écrit ou par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte ; la résiliation prend effet à sa réception (art. 6 al. 1). Il dispose pour cela de quatre semaines dès qu'il a connaissance de la réticence (art. 6 al. 2).

Attention aussi aux sinistres déjà survenus : l'obligation de prestation s'éteint dans la mesure où le fait non déclaré a influé sur leur survenance ou leur étendue, et l'assureur peut demander le remboursement de la prestation déjà versée dans cette mesure (art. 6 al. 3).

L'assureur peut-il toujours invoquer la réticence ?

Non. Il ne peut pas résilier notamment si le fait a cessé d'exister avant le sinistre, s'il a lui-même provoqué la réticence, s'il connaissait ou devait connaître le fait, ou si vous n'avez pas répondu à une question et qu'il a conclu le contrat malgré tout (art. 8 ch. 1 à 6).

Une caisse peut-elle refuser ma demande de complémentaire ?

Oui : contrairement à l'assurance de base, l'assureur n'est pas tenu d'accepter. Voyez la page que faire si une caisse refuse de vous assurer pour les pistes possibles.

Et pendant l'examen de ma demande, suis-je couvert ?

Une couverture provisoire peut être accordée. Si elle n'est pas limitée dans le temps, elle peut être résiliée en tout temps moyennant un délai de quatorze jours, et l'assureur doit la confirmer par écrit (art. 9 al. 3 et 4).

Résiliation

Qui peut résilier une complémentaire ?

Dans l'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, seul le preneur d'assurance peut faire usage du droit de résiliation ordinaire ou du droit de résiliation en cas de dommage (art. 42 al. 1). L'assureur ne peut donc pas mettre fin au contrat de lui-même, sauf cas particuliers comme la réticence. Les délais et la forme à respecter sont ceux de votre contrat : le modèle de la lettre de résiliation d'une complémentaire en rappelle les éléments.

Peut-on résilier dès la première année ?

Oui, mais l'assureur conserve son droit à la prime pour la période d'assurance en cours si vous résiliez durant l'année qui suit la conclusion du contrat (art. 42 al. 3). En cas de doute, la période d'assurance est d'une année (art. 19 al. 1).

Dois-je payer la prime jusqu'à la fin de l'année après une résiliation ?

Lorsque le contrat est résilié ou prend fin avant son échéance, la prime n'est due que jusqu'à la fin du contrat. Si le contrat devient nul à la suite de la disparition du risque, la prime de la période d'assurance en cours reste due en entier (art. 24 al. 1 et 2).

L'assureur m'a mal informé : puis-je me défaire du contrat ?

Si l'assureur a contrevenu à son obligation d'information, vous pouvez résilier. L'information doit notamment porter sur les risques assurés, l'étendue de la couverture, les primes, la durée et la fin du contrat, le droit de révocation et le délai d'annonce d'un sinistre (art. 3 al. 1). Ce droit s'éteint quatre semaines après que vous avez eu connaissance de la contravention et des informations, et au plus tard deux ans après la contravention (art. 3a al. 1 et 2).

Mon risque a nettement diminué : puis-je réduire ma prime ?

En cas de diminution importante du risque, vous pouvez résilier avec un préavis de quatre semaines ou exiger une réduction de la prime (art. 28a al. 1). Si l'assureur refuse ou si vous n'êtes pas d'accord avec la réduction proposée, vous pouvez, dans les quatre semaines suivant la réception de son avis, résilier avec un préavis de quatre semaines (art. 28a al. 2).

Primes, retard et hausse

Pourquoi la prime de ma complémentaire augmente-t-elle ?

Les causes dépendent du contrat : évolution des coûts de la santé, changement de classe d'âge, adaptation du tarif de la gamme. Chaque assureur décrit dans ses conditions générales dans quelles circonstances il peut modifier la prime et selon quelles règles il vous en informe. Pour le contexte général, voyez pourquoi les primes maladie augmentent.

Que faire si je n'accepte pas une hausse ?

Relevez dans votre courrier d'adaptation et dans vos conditions générales le délai et la forme prévus pour réagir, puis comparez les offres avant de résilier. Ne résiliez jamais avant d'avoir la certitude d'être accepté ailleurs, car un nouvel assureur peut poser des réserves ou refuser.

Que se passe-t-il si je paie ma prime en retard ?

Si la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans le délai de grâce, vous devez être sommé par écrit (ou par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte), à vos frais, de payer dans les quatorze jours dès l'envoi de la sommation, qui doit rappeler les conséquences du retard (art. 20 al. 1). Sans paiement, l'obligation de l'assureur est suspendue à l'expiration du délai (art. 20 al. 3).

Si l'assureur ne poursuit pas le paiement dans les deux mois suivant l'expiration de ce délai, il est censé s'être départi du contrat et avoir renoncé à la prime arriérée (art. 21 al. 1).