Maladie professionnelle ou accident professionnel : qui paie ?

Si votre maladie professionnelle ou votre accident professionnel est reconnu comme tel, c'est l'assurance-accidents obligatoire de votre employeur qui paie, et non l'assurance maladie de base. Les primes de cette couverture sont d'ailleurs à la charge de l'employeur. Reste à savoir ce que la loi range sous ces mots, car la frontière avec une simple maladie est parfois étroite.

Qui paie : la règle de base

La loi sur l'assurance-accidents (LAA) prévoit des prestations dans trois situations : l'accident professionnel, l'accident non professionnel et la maladie professionnelle. Les trois sont donc couverts par le même régime obligatoire, celui de l'employeur.

La répartition des primes distingue toutefois les cas. Celles qui concernent les accidents et maladies professionnels sont à la charge de l'employeur. Celles de la couverture des accidents non professionnels pèsent sur la personne salariée, sauf convention plus favorable pour elle.

L'assurance maladie sociale (LAMal) joue un rôle de filet : elle alloue des prestations en cas d'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Si une atteinte relève de la LAA, la caisse maladie n'a donc pas à payer à sa place. Pour la vue d'ensemble, voyez notre guide sur l'assurance accidents en Suisse.

Ce que la loi appelle maladie professionnelle

Une maladie n'est pas « professionnelle » parce qu'elle est apparue pendant que vous travailliez. La loi retient deux voies.

La liste du Conseil fédéral

Sont réputées maladies professionnelles celles qui sont dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux figurant sur une liste établie par le Conseil fédéral. Exemple : une personne qui manipule des produits chimiques dans un atelier et développe une affection cutanée typique de ces substances.

Les autres maladies, avec preuve

D'autres maladies peuvent aussi être reconnues, mais à condition de prouver qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'activité professionnelle. La charge de la preuve est alors plus lourde, et l'assureur examine le dossier de près.

Et l'accident ?

Un accident n'a pas besoin d'être survenu au poste de travail pour être couvert : l'assurance-accidents de l'employeur intervient aussi pour les accidents non professionnels, selon les conditions de la loi. La distinction compte surtout pour les primes et pour les règles de coordination.

La loi étend en outre la protection à certaines lésions corporelles, même sans cause extérieure claire : fractures, déboîtements d'articulations, déchirures du ménisque, de muscles ou de tendons, élongations de muscles, lésions de ligaments et lésions du tympan. Elles sont prises en charge pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie.

Les rechutes et les séquelles tardives donnent elles aussi droit aux prestations. Un travailleur qui, des années après, souffre à nouveau des suites d'une chute sur un chantier n'a pas à repartir de zéro.

Annoncer le cas : le réflexe qui compte

La victime ou ses proches doivent annoncer l'accident immédiatement à l'employeur, au service compétent de l'assurance-chômage, à l'office AI ou à l'assureur. Pour une maladie professionnelle, la même logique de rapidité s'applique : dès que vous soupçonnez un lien avec votre travail, informez votre employeur par écrit et gardez une trace.

Pour les gestes à faire pendant et après un sinistre, consultez aussi déclarer un sinistre et la liste de contrôle en cas de sinistre en entreprise.

Ce que l'assurance verse

Une fois le cas reconnu, les prestations dépendent de la gravité et de la durée de l'atteinte.

• Les soins nécessaires au traitement de l'atteinte.
• L'indemnité journalière : le droit naît le troisième jour qui suit celui de l'accident. Il s'éteint dès que la pleine capacité de travail est retrouvée, dès qu'une rente est versée ou au décès.
• La rente d'invalidité, si l'atteinte laisse une incapacité durable.
• L'indemnité pour atteinte à l'intégrité, versée sous forme de capital et échelonnée selon la gravité de l'atteinte, dans la limite du montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de l'accident.

Sur quel salaire se calcule-t-elle ?

Pour les indemnités journalières, le gain assuré est le dernier salaire reçu avant l'accident. Pour les rentes, on retient le salaire gagné durant l'année qui a précédé l'accident. Si votre salaire avait été réduit par un service militaire, une maladie, une maternité ou une réduction d'horaire, l'indemnité journalière se base sur ce que vous auriez gagné sans cet événement.

Autre détail utile : pour la fin de l'assurance à l'extinction du droit au salaire, les indemnités journalières versées en lieu et place du salaire comptent comme salaire. Cela évite de perdre sa couverture le jour où l'indemnité remplace la paie.

Limites et cas particuliers

En cas de négligence grave, les indemnités journalières versées pendant les deux premières années qui suivent l'accident sont réduites dans l'assurance des accidents non professionnels. La réduction ne peut excéder la moitié des prestations lorsque la personne doit entretenir des proches qui auraient droit à des rentes de survivants.

Côté soins dentaires, la LAMal ne les prend en charge que dans des cas limités (maladie grave, séquelles, traitement d'une autre maladie grave), mais les lésions du système de la mastication causées par un accident sont prises en charge.

Quand un accident et une maladie se rencontrent à l'hôpital, la loi tranche : si une personne accidentée tombe malade pendant son séjour, l'assureur-accidents alloue, durant le traitement hospitalier pour les suites de l'accident, les prestations pour l'ensemble de l'atteinte. À l'inverse, si une personne hospitalisée pour maladie est victime d'un accident, l'assureur-maladie alloue les prestations pour l'ensemble de l'atteinte.

Les indépendants ne sont pas assurés d'office : leur couverture est facultative, et l'assureur peut exclure celui qui, malgré sommation écrite, ne paie pas ses primes ou qui a fait de fausses déclarations. Voyez l'assurance accident d'un indépendant.

Dans tous les cas, le détail dépend de votre situation : l'activité exercée, le contrat de l'employeur et les conditions de l'assureur. Le montant des primes réelles ou des prestations complémentaires s'obtient par une comparaison personnalisée.