Primes LAMal impayées : que risque-t-on en cas de poursuites ?

Des primes LAMal impayées mènent bien à des poursuites : la loi oblige l'assureur à engager une procédure si vous ne réglez pas votre dette dans le délai de la sommation. Ce n'est pas immédiat, car un rappel écrit et une sommation précèdent toujours la poursuite. Et dans certains cantons, des poursuites infructueuses peuvent aboutir à une suspension de la prise en charge des prestations, hors médecine d'urgence.

Cette page décrit la chaîne de l'impayé étape par étape, ce qui change selon le canton et les solutions à envisager avant que la situation ne se dégrade.

La chaîne de l'impayé, de la facture à la poursuite

L'assurance de base est obligatoire : la prime est donc due tant que vous êtes affilié, que vous ayez ou non consulté un médecin. Quand une prime ou une participation échue reste ouverte, l'assureur suit une procédure encadrée par la loi.

Le rappel, puis la sommation

Selon la LAMal (art. 64a al. 1), l'assureur envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit. La sommation fixe un délai de 30 jours et vous informe des conséquences du retard. C'est le moment où vous avez le plus de marge : payer, ou négocier, avant que le dossier ne parte au contentieux.

La poursuite

Si rien n'est payé dans le délai de la sommation, l'assureur doit engager des poursuites. La loi limite toutefois la fréquence : il peut poursuivre un assuré au maximum deux fois par année civile pour ses propres arriérés, et deux fois pour ceux d'un enfant. Les créances d'un enfant sont donc distinctes de celles de ses parents.

Quand la poursuite n'aboutit pas

Une poursuite peut se solder par un acte de défaut de biens, c'est-à-dire un constat que le débiteur n'a pas de quoi payer. Dans ce cas, le canton prend en charge 85 % des créances annoncées pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré (art. 64a al. 4). Cela ne vous libère pas de la dette : le système sert à garantir le financement des assureurs, pas à effacer vos arriérés.

Liste cantonale et suspension des prestations

Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites. Quand vous y figurez, l'assureur suspend la prise en charge des prestations, à l'exception de la médecine d'urgence (art. 64a al. 7).

Trois points méritent attention :

• C'est une faculté cantonale. Tous les cantons n'ont pas le même régime ; la situation d'un résident vaudois peut différer de celle d'un résident genevois ou valaisan.
• L'urgence reste couverte. Seule la médecine d'urgence est maintenue. Un suivi régulier, un traitement planifié ou une opération non urgente peuvent être mis en attente.
• La suspension n'est pas une résiliation. L'obligation de payer la prime demeure, et la dette continue de peser.

Pour connaître la pratique de votre canton, consultez la page consacrée à votre lieu de résidence, par exemple Genève, Vaud ou le Valais.

Changer de caisse avec des arriérés : impossible

Beaucoup de personnes en difficulté pensent qu'un changement d'assureur « repart de zéro ». C'est faux. L'assuré est en retard de paiement dès la notification de la sommation. Sa demande de changement d'assureur ne déploie aucun effet si les primes, participations et intérêts moratoires rappelés ne sont pas intégralement payés avant l'expiration du délai de changement (art. 105l al. 1 et 2 de l'ordonnance).

Autrement dit, vous restez chez votre assureur tant que l'arriéré n'est pas soldé. Pour la procédure normale de changement, voir changer d'assurance maladie et la date limite de changement.

Fin du rapport d'assurance : un cas particulier

Lorsqu'une poursuite ne peut pas être engagée contre un assuré non soumis à la législation suisse sur l'aide sociale, ou qu'elle n'aboutit pas, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance. Il doit alors lui adresser une sommation écrite l'avertissant des conséquences (art. 9 al. 1 de l'ordonnance). Ce cas concerne surtout des personnes sans statut les rattachant à l'aide sociale suisse, et non la majorité des résidents.

Les assurances complémentaires suivent d'autres règles

Les assurances complémentaires relèvent de la LCA, pas de la LAMal. Pour elles, si la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans le délai de grâce, le débiteur doit être sommé par écrit, à ses frais, de payer dans les quatorze jours à compter de l'envoi de la sommation, qui doit rappeler les conséquences de la demeure (art. 20 al. 1). Passé ce délai, la couverture peut être suspendue. Le mécanisme de la liste cantonale ne s'applique pas à ces contrats facultatifs, mais l'effet est parfois plus sévère : le contrat peut cesser sans que la prise en charge soit rétablie après paiement.

Que faire avant d'arriver aux poursuites ?

Réagir au rappel vaut mieux qu'attendre la sommation. Voici les pistes à explorer, dans cet ordre.

• Relire le rappel et vérifier le montant réclamé
• Contacter l'assureur par écrit pour proposer un paiement échelonné
• Vérifier votre droit à un subside auprès du canton
• Examiner si une franchise ou un modèle moins coûteux conviendrait
• Demander conseil au service social de votre commune

Un plan de paiement

Beaucoup d'assureurs acceptent un arrangement par acomptes si vous les sollicitez avant la sommation. Faites la demande par écrit, conservez une copie et respectez strictement les échéances convenues. Un accord verbal ne protège pas contre une poursuite.

Le subside

Le subside réduit la charge des primes pour les ménages à revenu modeste. À Genève, par exemple, il est en principe accordé automatiquement selon le revenu et la situation familiale, sans demande, même si certaines catégories de personnes doivent déposer une demande. Il n'est pas versé à l'assuré : il est annoncé à l'assureur, qui le déduit de la prime. Pour estimer vos droits, utilisez l'estimateur de subside et lisez comment demander un subside.

L'aide sociale

Lorsque l'autorité d'aide sociale prend les primes en charge, il n'est pas perçu de supplément de prime (art. 8 al. 2 de l'ordonnance). Si vous bénéficiez de l'aide sociale, les primes sont donc réglées directement, sans pénalité de ce type.

Revoir sa couverture

Une franchise plus haute ou un autre modèle peut alléger la prime, mais ces choix ont des effets sur vos frais en cas de maladie. Comparez calmement avec le comparateur de franchises et le comparateur de modèles. N'oubliez pas que tout changement doit respecter les délais, et qu'il est bloqué tant que vous avez des arriérés.

Exemple : une famille de Lausanne

Exemple fictif : une famille établie à Lausanne perd une partie de ses revenus. Elle laisse passer une facture, puis reçoit un rappel qu'elle ne lit pas. La sommation arrive ensuite. En contactant l'assureur dès le rappel et en demandant un échelonnement, elle aurait évité la poursuite. À défaut, la procédure suit son cours, et les créances liées aux enfants sont traitées séparément de celles des parents.