Orthodontie : l'appareil dentaire est-il remboursé par l'assurance en Suisse ?

Pour l'orthodontie, le remboursement par l'assurance en Suisse reste l'exception : la LAMal ne prend en charge un appareil dentaire que si le problème découle d'une maladie grave, d'une infirmité congénitale listée ou d'un accident. Une dent de travers, une mâchoire mal alignée ou une demande esthétique ne suffisent pas. Pour le reste, seule une assurance complémentaire dentaire peut contribuer, selon les conditions de son contrat.

Ce que dit la loi : un régime d'exception

Dans l'assurance obligatoire des soins, les soins dentaires ne figurent pas dans le catalogue général. Ils ne sont remboursés que dans des situations que la loi énumère. Selon l'article 31, alinéa 1, de la LAMal, il faut que les soins soient occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou qu'ils soient nécessaires pour traiter une telle maladie. Les lésions de la mastication causées par un accident sont aussi visées.

L'ordonnance du département fédéral de l'intérieur précise la liste. Elle rappelle que l'affection doit pouvoir être qualifiée de maladie et que la prise en charge se limite à ce que le traitement de cette affection exige (art. 17). Le critère est donc médical, jamais le confort ou l'apparence.

Concrètement, un simple chevauchement dentaire ou une malocclusion courante, traités pour des raisons fonctionnelles ordinaires ou esthétiques, restent à la charge de la famille ou de la complémentaire.

Les cas où l'assurance de base intervient

Maladie grave et non évitable de la mastication

C'est la voie la plus étroite. L'affection doit être grave, non évitable, et le traitement orthodontique doit en être une conséquence directe. Un praticien qui estime son patient dans ce cas doit constituer un dossier médical solide : l'assureur l'examine avec son médecin-conseil.

Autres maladies graves

Pour d'autres maladies graves figurant dans la liste officielle (par exemple les leucémies, la sclérodermie ou le SIDA), les soins dentaires ne sont remboursés que si l'assureur a donné au préalable une garantie spéciale, en tenant compte de la recommandation de son médecin-conseil (art. 18). Sans cette garantie obtenue avant le traitement, le risque de refus est réel.

Infirmités congénitales

Les traitements dentaires liés à des infirmités congénitales listées par l'ordonnance sont pris en charge par la LAMal lorsqu'ils sont nécessaires après la 20e année, ou avant la 20e année pour une personne soumise à la LAMal mais non assurée par l'AI fédérale (art. 19a, al. 1). Pour un enfant assuré par l'AI, c'est donc en règle générale l'assurance-invalidité qui est le premier interlocuteur.

Accident

Les lésions de la mastication causées par un accident sont couvertes. La LAMal n'intervient toutefois que dans la mesure où aucune assurance-accidents ne prend le cas en charge (art. 1a, al. 2, let. b). Un adolescent salarié ou en apprentissage est souvent couvert par la LAA de l'employeur ; un enfant écolier relève de sa caisse maladie si la couverture accident y est incluse. Voyez notre guide sur l'assurance accidents en Suisse.

Anesthésie générale

Lorsque des soins dentaires pris en charge ne peuvent être donnés sans anesthésie générale, celle-ci est remboursée. Il en va de même pour d'autres soins dentaires si un handicap mental ou physique grave l'impose (art. 19b). Cette règle ne rend pas l'orthodontie remboursable en elle-même : elle complète un traitement déjà reconnu.

Pourquoi le plus souvent la facture revient à la famille

Un traitement d'orthodontie s'étend sur une longue durée et se déroule par étapes : bilan, pose, contrôles, contention. L'assurance de base n'en rembourse aucune si le cas ne rentre pas dans les situations ci-dessus. D'où l'intérêt de se renseigner tôt, avant même le premier rendez-vous chez le spécialiste.

Notre page sur l'assurance dentaire en Suisse détaille la différence entre base, complémentaire et frais pris en charge ailleurs.

Le rôle de la complémentaire pour enfants et adolescents

Une complémentaire dentaire relève de la LCA, donc du droit des contrats privés. Chaque assureur fixe ses propres conditions : ce qui est pris en compte, une éventuelle limite annuelle ou globale, la part laissée à l'assuré, les conditions d'âge. La loi ne dicte rien de ce côté.

Quelques points à vérifier dans les conditions générales :

• l'orthodontie figure-t-elle explicitement parmi les prestations, ou seulement les soins dentaires courants ?
• existe-t-il un plafond, et s'applique-t-il par année ou sur toute la durée du traitement ?
• une limite d'âge pour commencer le traitement est-elle prévue ?
• un délai d'attente, appelé délai de carence, s'applique-t-il avant les premières prestations ?
• le devis doit-il être soumis à l'assureur avant le début ?

Le questionnaire de santé

La souscription passe en général par un questionnaire de santé. Un problème dentaire déjà connu ou un traitement déjà recommandé peut conduire à une réserve, voire à un refus. Lisez à ce sujet le questionnaire de santé et les réserves.

Les délais à anticiper

Le point qui piège le plus souvent les familles est le temps. Mieux vaut réfléchir à la couverture bien avant que l'orthodontiste ne pose un diagnostic.

Un exemple : une famille établie à Lausanne remarque que sa fille de dix ans mord de travers. Si elle attend le diagnostic de l'orthodontiste pour souscrire une complémentaire, le trouble sera déjà connu et probablement exclu. Si elle s'y prend plus tôt, l'issue dépendra des conditions du contrat, mais elle aura gardé une marge de manœuvre.

Comment procéder, étape par étape

• Demander à l'orthodontiste si le motif est médical ou esthétique
• Obtenir un devis écrit et un plan de traitement
• Interroger l'assureur de base avant le traitement si un cas grave est invoqué
• Relire les conditions générales de la complémentaire, surtout les plafonds et les délais
• Conserver les factures et les rapports médicaux

Pour comparer les contrats avant de vous décider, la méthode est décrite dans comparer des assurances ; les pièges de lecture sont dans lire ses conditions générales. Pour situer l'orthodontie dans l'ensemble de l'assurance de base, consultez aussi ce que rembourse la LAMal et la page sur les gouttières dentaires. L'assurance maladie d'un enfant mérite aussi une lecture, car elle regroupe les règles propres aux mineurs.

Chaque situation dépend de l'âge, du diagnostic et du contrat : cette page est une information générale, pas un conseil individuel. Pour connaître les offres qui correspondent à votre cas, vous pouvez demander une comparaison.